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의료인 진료기록부 작성
신태섭 변호사(법무법인 세승)
[ 2014년 05월 11일 20시 00분 ]

의료법상 의료인에게는 ‘진료기록부 등 기록·서명·보존의무’가 부여돼 있어 의료인은 진료기록부 등을 상세히 기록해야 한다.

 

이러한 의무를 위반한 의료인에게는 행정적으로 자격정지 15일, 형사적으로 300만원 이하의 벌금이 처해진다.

 

과거 구 의료법 제22조에서는 '그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다'라고만 규정돼 ‘상세히 기록’이라는 의미에 대한 별도의 명확한 기준이 없었다.

 

다만 진료기록부 기록과 관련된 대법원 판결에서 ‘상세히 기록’의 의미를 ‘환자의 상태와 치료의 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 상세하게 기록할 것’으로 판시해 하나의 판단기준을 제시했다.

 

이는 환자의 계속적인 치료에 이용하고 다른 의료인들에게 적절한 정보를 제공하며 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도일 것을 그 논거로 설시한 바 있다.

 

그러나 이와 같은 대법원 판결에도 불구하고 여전히 그 기록의 정도에 대해서는 보다 명확한 기준이 마련되지 않아 일선 병·의원 현장에서는 진료기록부 작성에 적잖은 혼란을 겪어 왔었다.

 

이에 의료법 제22조는 '환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다'라고 개정돼 지난 2013. 10. 6.부터 시행되고 있다.

 

이러한 의료법 규정에 따라서 동법 시행규칙 제14조는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부로 구별, 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견에 대해 보다 상세히 규정하고 있다.

 

여기서 동법 시행규칙의 모든 규정내용을 살펴보기는 어렵고, 다만 진료기록부(의사) 세부항목 중 ‘병력·가족력’은 필요시에만 기재하도록 하고 ‘진료경과’는 입원환자에만 한정해 기재하도록 한 점, 간호기록부(간호사)와 조산기록부(조산사)에 환자 성명 등을 추가한 점 등을 그 주요한 내용으로 제시할 수 있겠다.

 

끝으로 각 의료인은 바쁜 진료업무 중에 잠시 시간을 내어 의료법 시행규칙 규정 내용을 숙지하여 진료기록부 상세 기록에 대한 이해를 높이길 바란다.

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