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만성통증과 Pain Scrambler
이상철 교수(서울대병원 마취통증의학과)
[ 2014년 09월 14일 11시 47분 ]

 

스크램블러 치료의 소개

 

스크램블러 치료는 artificial neuron을 통해 A fiber와 C fiber를 자극해 painless signal을 CNS로 전달한다는 information theory를 원리로 한 치료 방법이다. 환자들이 스크램블러 기기를 이용해 치료받는 모습이 기존의 needle-tens치료와 유사하다고 생각될 수 있으나 치료 원리와 방법에는 큰 차이가 있다. 또한 nerve block과 달리 non-invasive한 치료 방법으로 치료를 실시하는 즉시 환자의 통증완화 효과를 얻을 수 있으며 1회에 30분 이상, 10회 치료 원칙에 따라 매일 실시하는 경우 그 통증완화 효과를 수개월 이상 혹은 영구적으로 지속시킬 수 있다고 알려졌다.

 

스크램블러 치료에 효과가 좋은 통증은 주로 neuropathic pain에 해당하는 것으로 생각되며 postherpetic neuralgia와 같은 mononeuropathy의 경우 치료가 비교적 간단하고 효과를 영구적으로 지속시킬 수 있지만 chemontherapy-induced peripheral neuropathy 같은 치료 방법이 더욱 까다롭고 electrode를 붙이는 위치에 따라 그 효과가 크게 달라질 수 있으며 10회 이상의 치료가 필요할 수 있고 그 효과가 수 개월 이내에 줄어들 수도 있다.

 

이번 시간에는 스크램블러 기기를 이용한 치료 방법과 그 적용 범위에 관해 간단히 소개하는 시간을 갖고자 한다.

 

스크램블러 치료의 10가지 원칙

 

스크램블러를 이용한 치료에 있어서 가장 중요한 것은 artificial neuron에 해당하는 electrode의 부착 위치를 결정 하는 것이다. Electrode를 어떻게 부착하느냐에 따라 치료의 효과가 극명하게 갈리기 때문이다. 통증 부위가 넓거나 혹은 dermatome을 따르지 않고 복잡한 양상의 통증을 호소하는 경우 electrode 부착위치를 찾기 위해 상당한 시간이 소요되기도 한다.

 

1)한 번에 하나의 채널만 사용

 

가장 중요한 치료원칙이다. 평소 우리가 TENS 치료를 할 때 한꺼번에 needle을 모두 꽂아 놓은 상태에서 전류를 흘려보내는데 이 같은 방법으로 스크램블러 치료를 해서는 절대 안 된다는 것을 의미한다. 실제로 스크램블러 치료를 실시할 때 한꺼번에 electrode를 통증부위를 둘러싸게 붙여놓은 뒤 전류를 올려주면서 치료하는 것을 종종 볼 수 있는데, 이는 스크램블러 치료의 가장 중요한 기본 원칙을 지키지 않은 것이다. 아무리 통증 부위가 넓게 분포하더라도 하나의 채널을 부착했을 때 환자의 통증이 0이 된다면 더 이상의 채널을 더 이용할 필요는 없다.

 

2)통증부위 찾기

 

환자에게 통증 부위를 물ㄹ어보는 과정이다. 흉부의 postherpetic neuralgia로 인한 통증을 호소하는 환자라도 등 쪽은 통증이 없고 가슴 쪽만 통증이 있는 경우도 있다. 이럴 때 electrod의 부착부위는 등 쪽을 포함하지 않는 가슴부위만 해당될 수 있다. 따라서 통증의 원인에 따른 위치를 이미 짐작하고 있더라도 환자에게 당일 느껴지는 통증 위치를 확인하는 과정이 꼭 필요하다.

 

3)통증 부위에서 2-3손가락 떨어진 곳에 electrode 부착하기

 

이것 역시 중요한 치료 원칙인데 electrode는 통증 부위에 바로 부착하는 것이 아니라 통증 부위를 포함하지만 그 바깥 부위에 부착해야 한다.

 

4)환자에게 전류의 강도를 올리기 시작할 것이라고 설명

 

이 과정을 통해 환자에게 자극을 올리면서 일시적으로 “sting”을 느낄 수 있음을 함께 설명한다.

 

5)불편감 호소 시 전류의 강도를 낮춤 단, 계속해서 불편감을 호소할 경우 전류 강도를 0으로 원위치 시키고 electrode를 다른 곳에 부착

 

환자분의 기존 통증이 사라지고 치료 자극을 편안하게 느끼면서 치료를 받을 수 있는 적정 강도를 찾는 과정이다. 이 때 자극 강도를 낮춰도 환자분이 불편감을 호소하거나 오히려 자극으로 인한 통증을 호소한다면 electrode의 위치가 잘못됐을 가능성이 크다. 이 때는 electrode의 위치를 다른 곳으로 바꿔줘야 한다.

 

6)자극 강도는 환자가 견딜 수 있으면서 불편하지 않을 정도만 주기

 

자극의 강도가 세다고 치료 효과가 높은 것은 아니다. 통증을 치료하고자 하는 의료진과 환자의 욕심이 너무 과해 지나치게 센 강도의 자극을 주게 되면 환자에 따라 일시적으로 통증이 더 악화되는 경험을 하기도 한다.

 

7)자극 강도 조절 후 통증이 감소한 느낌을 받아야 함

 

스크램블러 치료의 효과는 자극을 주고 나서 환자분의 반응을 보자마자 대부분 파악 가능하다. 스크램블러 치료를 받는 동안 환자분의 통증이 일시적으로 나마 감소한다면 향후 지속적인 치료를 통해 좋은 효과를 얻을 수 있다는 예측이 가능하다.

 

8)다른 통증 부위가 있을 경우 위의 절차에 따라 치료하기

 

다른 통증 부위가 있을 때의 치료원칙도 위의 절차를 그대로 따른다.

 

9)전극 자극 조절 후 30-40분간 편한 자세로 치료받기

 

가장 편안한 자세로 치료를 받는 것이 이상적인데 극심한 암성통증으로 sleep disturbance가 심한 환자들이 스크램블러 치료를 받는 동안 통증이 갑자기 감소하면서 편안한 자세에서 잠이 드는 것을 자주 목격할 수 있다.

 

10)총 10-12번의 치료가 매일 연속적으로 이뤄져야 함

 

이 항목이 현재 환자를 치료하는데 가장 어려운 문제라 해도 과언이 아니다. 개발자의 주장에 의하면 10회 이상을 치료해야 환자의 통증완화효과가 수개월 간 때로는 완전히 지속된다고 생각된다. 중간에 2회 이상을 못 받게 되는 경우 완전히 치료를 새로 시작한다고 생각해야 한다. 따라서 보통 프로토콜은 주중 월요일부터 금요일까지 5회를 실시하고 주말을 건너뛴 뒤 그 다음 주중 5일을 치료하고 끝나는 프로그램으로 운영될 수 있다.

 

이러한 원칙을 적용하기에 힘든 통증 부위를 호소하는 환자에 대해 강의 시간을 통해 몇 가지 사례를 소개하도록 하겠다.

 

스크램블러 치료의 적용

 

현재까지 알려진 스크램블러 치료의 적응증은 다음과 같다. 이는 현재까지 임상연구를 통해 그 효과가 명확히 알려진 질환들만을 선별해 나열한 것이다.

 

-대상포진 후 신경통
-항암치료로 인한 말초신경병증
-다양한 Cancer pain syndrome
-FBSS
-Brachial Plexus Pain
-Chronic peripheral neuropathy

비침습적인 치료방법이므로 절대적인 contraindication이 딱히 존재하지는 않지만 스크램블러 치료의 relative-contraindication은 다음과 같다.

-Pacemaker, Automatic Defibrillator, Aneurysm Clip, Vena cava Clip(단 정형외과적 임플란트를 한 환자에게는 사용 가능하다고 알려져 있다)
-Carotid Sinus area
-Cardiac ischemia within the previous 6 months, or serve arrhythmia
-Headache, Facial pain
-History of epilepsy, brain damage, use of anti-convulsants(특히 pregabalin), symptomatic brain metastases
-Wounds or skim irritation in areas where the electrodes are required to be placed
-Prior celiac plexus block, or other neurolytic pain control treatment within 4 weeks
-주변에 핸드폰, 라디오, 주파수 기반으로 사용하는 기기 사용 금지
-한 부위에 60분 이상 사용 금지
-Ketamine 치료와 동시에 사용 금지

 

위와 같은 경우들이 스크램블러 치료의 relative-contraindication으로 소개되고 있는데 cardiac arrhythmia나 carotid sinus area, pacemaker 삽입 등과 같이 heart problem이 있는 경우가 진정한 relative-condication으로 생각되며, 그 외에 pregabalin이나 ketamine, neurolysis 이후 4주 이내 등은 스크램블러 치료의 효과가 떨어질 가능성이 있어 함께 포함된 것으로 생각되고 마지막으로 headache나 facial pain은 electrode 부착 부위에 대한 연구가 아직 덜 됐기 때문에 항목에 포함된 것으로 생각된다.

 

스크램블러 치료는 비침습적이고 현재까지 그 적응증에 대한 연구가 지속적으로 이뤄지고 있으며 알려져 있는 부작용으로는 electrode의 부착 위치가 잘못되거나 자극의 강도가 적절하지 못한 경우 일시적인 통증의 증가가 있을 수 있다는 것이다. 따라서 향후 임상 데이터들이 쌓이면 그 적응증은 상당히 늘 것으로 사료된다.

 

맺음말

 

http://www.scramblertherapy.org/st-net-project.htm 이 사이트를 통해 보다 자세한 정보와 electrode 부착부위, 치료 방법 등에 대한 정보를 얻을 수 있다.

 

스크램블러 치료는 그 치료 원리에 있어서 아직까지 많은 베일에 둘러싸여 있다. 그러나 환자들을 치료하면서 느낀 점은 우리가 통상적으로 실시하던 치료로 통증 호전이 잘 안되던 일부 환자에서 스크램블러 치료를 통해 통증 완화에 도움을 받는 경우가 있고, 침습적 치료가 어렵고 경구약물로만 통증 완화 효과를 충분히 얻지 못하는 경우 스크램블러 치료를 이용 가능하다는 것이 꽤 매력적으로 다가온다. 또한 스크램블러 치료로 인한 부작용 역시 매우 적을 수밖에 없다. 따라서 통증 정복을 목표로 하는 우리들이 스크램블러 치료에 관심을 갖는 것은 당연하다. 최근 암환자들을 대상으로 한 임상실헙의 예비 결과를 살펴보면 cancer pain의 bone metastasis로 인한 mixed type의 pain에서도 Scrambler therapy는 좋은 효과를 나타내어 향후 그 적용 범위가 넓게 확대될 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 스크램블러 치료를 보다 많은 환자들에게 적용시키기 위해선 이를 뒷받침할 만한 많은 임상 경험과 연구 결과가 지속적으로 축적돼야 할 것이다.

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