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의료기관 보험사기
정혜승 변호사(법무법인 세승)
[ 2016년 07월 18일 18시 10분 ]

 

실손보험 가입자 및 보험금 지급이 늘어나면서 실손보험이 적용되는 치료를 행한 의료기관 역시 보험사기 공범으로 수사받는 일이 잦아지고 있다
.

 

 

의료기관이 보험사기의 정범 혹은 공범 혐의로 수사받은 세 가지 사례를 보면서 수사가 과연 제대로 이뤄지고 있는지 의문이 든다.

 

첫 번째 사례는 가장 전형적인 실손보험 사기 사건에 해당한다.

 

주로 중년여성 환자들은 어깨 및 무릎 관절과 관련한 수술을 받기 위해 병원에 입원했고, 실제 수술 및 물리치료도 받았지만 입원기간이 평균적인 환자에 비해 길어졌다.

 

이러한 경향이 특정 보험모집인과 관련된 환자들 사이에서 두드러지자 보험사는 이들이 중점적으로 수술받은 병원과 환자들에 대해 수사기관에 수사를 요청했다.

 

수사기관은 환자들을 소환해 지나치게 길게 입원한 게 의도적이었다는 답변을 받아냈고, 이를 근거로 병원 역시 환자들을 도왔다며 사기방조죄로 기소했다.

 

그러나 환자들에게 수술과 치료가 이뤄진 사실, 환자별로 장기간 치료가 필요할 수도 있다는 사실, 실제 치료가 이뤄진 부분은 사기죄의 피해금액에서 제외돼야 한다는 사실은 간과됐다.

 

즉 환자 진료기록에 대한 분석절차 없이 모든 치료가 허위였다는 취지로 기소한 것이다.

 

두 번째 사례는 더욱 의문을 품게 한다. 특정 의료기관에서 행한 치료 중 실손보험금을 받을 수 없는 항목이 있었음에도 환자들이 이를 간과한 채 4~5년에 걸쳐 보험금을 청구했고 보험사는 별다른 이의 없이 이를 지급해 왔다.

 

그러나 지급 금액이 늘어나자 보험사가 청구내역을 다시 확인해 본 것으로 추정된다. 그 결과 청구 불가 항목에 지급이 계속된 것을 확인했고, 보험사는 의료기관이 이러한 행위를 조장했다는 명목으로 수사기관에 고소했다.

 

그러나 받을 수 없는 금액을 청구해 보험금을 받은 것은 환자이고, 이를 형법상 사기죄에 적용해 보면 환자가 사기죄의 정범이며 의료기관은 공범에 지나지 않는다.

 

수사기관은 범죄 수사 시 정범에 대해 먼저 수사한다는 원칙을 깨고 의료기관을 소환해 사기죄 성부를 조사했다.

 

결국 의료기관은 환자들이 받은 보험금을 보험사에 합의금으로 지급하고 보험사는 고소를 취소했다. 물론 수사기관도 수사를 종료했다.

 

실손보험 청구 및 지급을 관리하지 못한 것은 보험사이고, 보험금을 지급받은 것은 환자임에도 결국 의료기관 만이 금전적 손실을 본 채 사건이 종결된 것이다.

 

마지막 사례는 국민건강보험금 지급과 관련된 내용이다.

 

주로 비급여 진료만 중점적으로 하는 의료기관에서 단골손님들에게 건강보험 급여 치료를 해 주고 요양급여 청구를 한 내역 중 잘못 청구된 사실이 발견됐다.

 

건강보험공단은 진료기록에 없는 치료를 하고 요양급여를 청구했고, 이 청구금액이 일정 금액을 넘어선다는 이유로 수사기관에 사기죄로 고발했다.

 

그러나 해당 의료기관 개설자는 청구 프로그램을 다룰 줄 몰라 간호사를 비롯한 직원들이 이를 전담했고 그 과정에서 실수로 청구가 이뤄졌다.

 

특히 해당 의료기관의 전체 매출에서 요양급여는 2~3%에 지나지 않아 고의로 허위청구를 할 리 없는 점 등이 수사기관에서 전혀 반영되지 아니한 채 개설자는 사기죄로 재판에 넘겨졌다.

 

의료 관련 수사는 전문지식이 필요한 경우가 많기 때문에 수사기관에서 구체적 내용을 다루지 않고 관련자의 진술 또는 자백에 의존하는 경향이 있다.

 

이 때에는 피의자가 된 의료인이 적극적으로 대응하지 않으면 고소 또는 고발한 측에서 제출한 자료에 근거해 기소하게 된다.

 

보험사기와 관련해 형을 선고받으면 의료인의 경우 면허에 영향을 끼칠 수 있음에도 수사기관은 이러한 사정을 간과한 채 일반 사기사건과 동일하게 다룬다.

 

따라서 보험 관련 사건은 수사기관, 특히 경찰 조사 단계부터 철저히 대비할 필요가 있다. 수사기관이 나의 결백을 밝혀 줄 것이라는 믿음만으로는 한계가 있다.

 

수사기관의 수사방식에도 문제가 있지만 특수한 지식이 필요한 분야라는 점을 감안, 더욱 적극적인 대처가 필요할 것이다.

데일리메디 dailymedi@dailymedi.com
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