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실손보험 규제 강화 현실과 의료기관 주의사항
조우선 변호사(법무법인 세승)
[ 2017년 05월 22일 05시 32분 ]
새로운 정부가 출범했다. 문재인 대통령의 대선공약 중 눈에 띄는 것은 의료비 본인부담 100만원 상한제국민건강보험 보장 확대’, ‘실손보험료 인하등이다.
 
이 공약들은 각각 독자적인 성격을 갖고 있다기 보다는 국민건강보험 보장 확대를 통해 본인부담을 줄이고, 실손보험 비중을 줄여가겠다는 의지로 이해된다.
 
실손보험은 국민건강보험으로 보장되지 않는 비급여 의료비와 보험급여의 본인부담금을 보장하는 보험상품으로, 현재 국민의 60% 이상이 가입했을 정도로 대중화 돼 있다.
 
하지만 소수 사람들이 실손보험의 맹점을 악용해 보험금을 수령함으로써 다수의 선량한 보험가입자들의 보험료가 상승하는 결과가 발생하자 보험사기방지 특별법이 제정되기에 이르렀다.
 
이는 사고 원인이나 내용에 관해 보험자를 속여 보험금을 청구하는 경우 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금에 처하도록 함으로써 종전 2000만원의 벌금을 상향 조정했다.
 
또 사기액이 5억원 이상인 경우에는 3년 이상의 유기징역으로 가중처벌할 뿐 아니라 사기액 이하의 벌금까지 병과할 수 있도록 처벌을 강화한 것이다.
 
이 법에 의해 보험회사는 사기가 의심되는 경우 금융위원회에 보고할 수 있게 됐고, 금융위원회는 보험사기가 의심되는 경우 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하도록 했다.
 
또한 수사기관은 입원의 적정성이 의심되는 경우에는 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있게 됐다.
 
새로운 정부는 앞으로 실손보험료 인하를 위한 구체적인 대책으로는 비급여 진료항목의 표준화를 추진하고, 실손보험을 악용하는 경우에 대해서는 엄중 대처할 것으로 예측된다.
 
따라서 앞으로는 의료기관 역시 실손보험 관련 분쟁에 대비해 각별한 주의를 해야 한다.
 
미용시술을 하고도 실손보험 보장대상에 해당하는 질병을 진료한 것처럼 기록하는 경우, 치료횟수와 금액을 부풀리는 경우, 입원을 하지 않았음에도 입원한 것처럼 하다가는 낭패를 볼 수 있다.
 
이러한 형태로 환자들의 실손보험 청구를 돕는 경우 보험사기방지특별법에 의해 처벌될 뿐 아니라 진료기록을 허위로 기재한 만큼 의료법 위반으로 처벌받을 수도 있다.
 
최근 보험사기방지 특별법 제정에 이어 이 같은 법률을 위반해 금고 이상의 형을 선고받고 형 집행이 종료되지 않은 경우 의사면허 취소를 할 수 있도록 의료법까지 개정하고자 하는 입법적 움직임이 있다.
 
실제 이와 같은 의료법 개정안이 국회에 발의된 바 있어 앞으로는 보험사기에 대한 의료인 및 의료기관에 대한 제재가 더욱 강화될 것으로 보인다. 실손보험 관련 보험사기로 법적 불이익을 받지 않기 위해서 병원은 어떻게 해야 할까?
 
환자에게 먼저 실손보험 가입 여부를 물어 보험처리가 가능하다고 상담하는 것을 자제하는 것은 물론, 먼저 환자가 보험금 청구 가능한 질병으로 처리해달라고 하더라도 이를 단호히 거절해야 한다.
 
실손보험 관련 수사를 받는 경우 단순히 사기로 처벌되는 것 뿐 아니라 의사면허에 직결되는 의료법 위반의 문제가 함께 대두될 수 있으므로 순간적인 선택으로 소중한 면허를 잃지 않도록 재차 주의해야 한다.
데일리메디 dailymedi@dailymedi.com
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