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심사체계 개편 돌입, '건별→의료기관별' 변화
심평원, 빅데이터 기반 AI 심사 ‘고심’···인력 한계 '직면'
[ 2017년 12월 07일 11시 53분 ]

건강보험심사평가원의 심사체계 변화가 예고됐다.


청구 건별 심사로 내부적으로도 인력의 한계를 느끼고 있었고 또 삭감이라는 권한 속 의료계 불신이 작용하고 있었는데 이를 아우를 수 있는 심사체계 개편에 대한 고민이 구체화된 것이다. 


7일 심평원에 따르면 고령화와 만성질환, 신의료기술 도입 확대로 인해 의료비가 상승하고 있고 진료비 심사물량도 급증하고 있는 상황이다.


건마다 심사하는 방식이 아니라 기관별로 변화를 주고 ICT를 활용해 큰 묶음으로 심사가 가능한 방식을 적용해야 한다는 의견이 모아진 상태로 ‘심사체계 개편 연구’를 시작한다. 이 연구는 1억원의 예산으로 진행되며 9개월간 진행될 예정이다. 


이는 빠르게 변화하는 보건의료 환경 속 심사인력 등 심사자원은 제한적이기 때문에 현행 심사체계는 비용효과성을 향상시키는데 한계가 있음을 인정한 것으로 해석된다.


물론 효율적 심사체계를 요구하는 정부, 보건의약계, 학계의 요구와도 맞물린 문제로 심평원이 극복해야 할 숙제이기도 하다.


특히 요양기관이 삭감을 당하지 않기 위해 심평원의 기준을 근거로 진료를 펼쳐야 한다는 ‘심평의학’이라는 오명을 벗기 위해서는 심사체계 개편은 필수적이다. 


이러한 측면에서 심평원의 고민은 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위한 ‘진료건 단위 심사에서 기관별 심사’다. 


기존 의료행위 청구 건별 심사를 의무기록에 근거를 둔 기관별 경향심사로 전환하고, 의학적으로 필요한 진료에 대해 의료인의 자율성을 강화하겠다는 목표다. 


이를 개선하기 위한 방법으로 심사인력이 중심인 심사에서 ICT에 기반한 심사체계를 구축한다는 계획이다.
 

빅데이터를 활용한 인공지능 심사로 전환되면, 기존에 쌓인 사례들을 토대로 표준화된 심사체계가 만들어 질수 있다는 분석이다. 


심평원 관계자는 “보건의료 환경 변화에 유연하게 대응할 수 있는 합리적인 진료비 심사체계를 마련할 예정이다. 인력의 한계를 극복하고 변화하는 환경에 빠르게 적용할 수 있는 방식이 필요하기 때문”이라고 밝혔다.


이어 “문재인 케어 등으로 삭감이 많아질 것이라는 우려와 달리 의료인의 자율성을 확보해야만 보장성 강화가 이뤄질 것이라는 판단이다. 여러 요인을 고려해 개선된 심사체계를 만드는 것에 집중해야 할 시기”라고 덧붙였다.

박근빈기자 ray@dailymedi.com
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