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비급여 시술 후 발생한 합병증 요양급여 적용
[ 2018년 01월 01일 12시 07분 ]

Q. 비급여 시술을 진행했는데 해당 부위에 합병증이 생긴 상태다. 비급여 시술 후 염증치료는 건강보험이 적용되는가?


A. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(별표2)에서는 비급여 대상을 ▲업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 ▲신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우 ▲예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우 ▲보험시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 건강보험 급여원리에 부합하지 않는 경우 등으로 정하고 있다.


규정체계, 형식과 내용을 고려해 본다면 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·치료재료 및 약제가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에서 정한 비급여 대상에 속한다면 후속 행위도 비급여 대상이다. 


대법원 판례(대법원 2012.10.11. 선고, 2008두 19345판결, 대법원 2012.11.29. 선고 2009두 3637판결)를 살펴보면, 비급여 대상인 시력교정술은 그 자체뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사·처리 등의 행위까지를 비급여에 포함 한다고 보는 것이 타당한 것으로 판시했다.

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