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심평원, 文케어 실시 후 진료비 증가 사전 차단 착수
예비급여 항목 분석 등 추진···53억대 의료이용모니터링 체계 구축
[ 2018년 02월 23일 11시 45분 ]

문재인케어 추진 과정에서 효율적인 건강보험 재정 지출이 이슈로 부각되는 모습이다. 급여 전환시 진료비가 급증하는 항목에 대한 보정이 이뤄져야 건강보험 지속가능성을 담보할 수 있다는 분석 때문이다. 


이 같은 측면에서 건강보험심사평가원은 ‘의료이용 모니터링’ 체계를 구축하는데 심혈을 기울이고 있다. 특정 항목에 대한 진료금액 및 실시횟수, 환자수 등의 내역을 즉각적으로 파악, 불필요한 재정낭비를 줄이겠다는 취지다.


22일 심평원은 서울사무소에서 의료이용모니터링과 관련해 실질적인 첫 발을 뗐다. 의료이용모니터링 체계를 만들 IT기업 관계자들과 미팅을 진행한 것이다.   


이날은 시스템 구현에 대한 심평원 주관의 설명회 형태였고, 대기업을 제외한 중소기업들에 우선권을 부여한 것으로 확인됐다.


주관사업자 4곳과 세부과제를 수행할 업체 20곳 등이 참여한 것으로 확인됐다.


공식 입찰일은 3월27일이지만 22일 참여한 업체에게만 제한적으로 허용되는 방식으로 주관사업자로 참석한 4곳 중 한곳이 선정될 가능성이 높다. 다만, 입찰 과정에서 업체명으로 비공개 원칙이다.


이번 사업은 총 53억원 규모로 약 6개월간 진행될 예정이다. 4월경 시작돼 10월경 마무리되는 형태로 용역이 설계되고 있다. 


구체적으로 ▲예비급여 모니터링(예비급여 관련 주요 항목별 진료 추이 및 이상감지) ▲진료경향 모니터링(전체 진료비 변동 및 이상감지) ▲수가 모니터링(수가별 재정소요현황 분석 및 예측) ▲요양기관 프로파일(요양기관별 심사, 평가, 현지조사 등 종합정보 제공) 등을 내부 전산망에 심는 과정이다. 


이는 진료과목별, 지역별, 종별, 거주지별 등 다양한 관점을 자유롭게 조합해 의료이용량 분석할 수 있게 전반적 시스템이 개편된다는 뜻이다. 



일례로 예비급여 선발주자로 떠오른 MRI·초음파 항목별 증감율 추이를 확인할 수 있고, 급증하는 청구 건 등에 대한 적절한 개입이 가능하도록 체계를 만든다는 것이 핵심이다.  


사실상 문 케어 시행 시 정부 차원에서 가장 우려하고 있는 부분이 바로 급격하게 증가하는 진료비와 그에 따른 재정 소요분에 대한 예측이 어렵다는 것인데, 이를 방어할 수 있는 기전이 될 것이라는 분석이다.


이와 관련, 심평원 관계자는 “비급여의 전면 급여화 등 변화하는 과정 속 예비급여 모니터링을 통해 재정 지출 관리가 필요하다는 측면에서 의료이용모니터링 체계 구축사업이 시작되고 있다. 특히 업체들과의 미팅을 통해서 구현해야 하는 시스템에 대한 설명을 진행했으니 이제 첫발을 뗀 것”이라고 설명했다.


이 관계자는 “예비급여만 주목받고 있지만 사실은 노령화, 만성질환, 제약분야 등 전반적 전산체계를 업그레이드하는 것으로 보면 된다. 필수의료는 보장하고 불필요한 재정지출을 방지하여 합리적 의료이용 생태계를 조성하는 관문이 될 것”이라고 붙였다.

박근빈기자 ray@dailymedi.com
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