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심평의학 폐기? 비용 효과보다 '의학적 타당성' 우선
복지부, 요양급여 기준 규칙 개정···"치료·의료적 중대성 등 종합평가"
[ 2019년 01월 10일 06시 17분 ]

[데일리메디 백성주 기자] 이른바 ‘심평의학’으로 불리던 비용효과성 위주의 건강보험 급여 원칙이 사실상 폐기됐다. 대신 의학적 타당성이나 치료효과 등 근거가 우선시 된다.
 

급여삭감의 근거가 됐던 만큼 의료계 불신을 해소하기 위한 조치로 보인다. 실제 비용효과성은 삭제되지 않았지만 우선순위 관점에서 4번째 정도로 밀리게 됐다.


보건복지부는 이 같은 내용을 포함하는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 개정, 올해부터 시행에 들어갔다고 9일 밝혔다.


개정에 따르면 요양기관이 지켜야 할 원칙을 규정한 시행규칙 본문에 ‘제1조의 2(요양급여 대상의 여부 결정에 관한 원칙)’가 신설됐다.


보건복지부장관은 의학적 타당성 및 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익 등을 고려해 요양급여 대상 여부를 결정해야 한다고 명시됐다.
 

과거엔 ‘요양급여의 일반원칙’에 ‘요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행해야 한다’고 규정됐다. 이는 그동안 심사평가원이 급여 적용을 거부하거나 삭감의 근거로 활용했던 원칙이었다.


의료계는 이 같은 심사방식을 의학적 타당성이나 교과서보다 우위에 있는 ‘심평의학’이라고 반발했다. 부담을 느껴왔던 정부도 이번에 해당 문구를 삭제하게 된 것이다.


앞서 복지부는 요양급여 일반원칙(별표1) 1조 다 항목을 아예 삭제하는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 개정령안을 행정예고한 바 있다.


하지만 요양기관 의료행위 청구액 삭감 근거인 ‘비용효과성’ 항목 삭제는 심사평가원의 심사기준 잣대 혼란과 더불어 수 십 년간 의료인 진료행위의 과도한 개입을 사실상 인정하는 셈이라는 논란을 가져왔다.


또 전문의약품 및 치료재료와 관련, 해당 업체와 가격 협상 및 급여기준에 엄격 적용된 비용효과성 항목 삭제는 다국적사의 가격 독점권을 오히려 강화할 수 있다는 지적이 나오기도 했다.


복지부 관계자는 “비용효과 원칙을 요양기관에만 이행토록 강제하는 구조였는데, 이번 개정을 통해 건강보험 급여 전체에 적용되는 일반 원칙으로 전환됐다는 점에서 의미가 있다”고 설명했다.


이어 “기존 비용효과뿐만 아니라 다른 우선 순위를 고려하고 다양한 요소들을 종합적으로 평가해 국민건강보험 요양급여 기준을 결정하게 될 것”이라고 덧붙였다.

paeksj@dailymedi.com
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