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장기요양보험 타깃 '현지확인심사' 확대·강화
건보공단, 고위험 신규 부당모형 개발 등 사전예방 집중
[ 2019년 07월 11일 06시 17분 ]

[데일리메디 박근빈 기자] 커뮤니티케어 시범사업이 추진되면서 제도의 안정적 정착을 위해 재정누수를 방어하는 숙제도 동시에 진행되고 있다. 장기요양보험 재정의 보호가 주요 과제로 설정됐고 예년보다 훨씬 강도 높은 조사가 시행될 전망이다.


최근 데일리메디가 국민건강보험공단 내부자료를 살펴본 결과, 장기요양보험 부당청구 적발 강화 기조를 명확히 하고 있다. 특히 비중이 낮았던 현지확인심사를 대폭 개선해 재정누수를 방어하겠다는 방법이 나와 있어 주목된다.


기본적으로 장기요양기관의 전체 부당금액은 현지조사, 기관환수(착오청구, 허위청구, 산정기준 위반 등 사후관리), 현지확인심사 등으로 구분된다. 여기서 현지조사 및 기관환수가 90% 이상을 차지한다.
 


실제로 국민건강보험공단은 2018년 장기요양급여비 부당금액으로 317억원을 환수 결정했는데 이 중 현지조사를 통한 부분이 162억원을 차지했다. 기관환수 금액은 125억원 수준으로 집계됐다.


현지확인심사는 전체 환수금액의 0.1%를 차지하는 등 비율이 가장 낮다. 지난해 환수결정 금액은 3000만원에 불과했다. 그런데 조사가 들어가면 70% 이상의 부당청구를 적발할 수 있는 방법이다.


이는 그간 부당청구에 대한 사전예방보다 사후관리 업무에 편중함으로써 재정누수 지속적 발생했다는 증거로 작용한다.


결국 건보공단은 현지확인심사 대상기관 효율적 확대를 부당청구감시시스템(FDS, Fraud Detection System)을 적극적으로 활용하기로 했다.
 

이를 기반으로 올해 목표 건수는 기존 3개년 평균 666곳 대비 58%를 늘린 ‘1050곳’을 현지확인심사하겠다는 계획을 세운 것이다.


건보공단 관계자는 “현지확인심사는 사전예방 차원에서 말 그대로 심사과정에서 문제를 파악하는 과정이다. 본부, 지역본부, 운영센터 간 협업이 필요한 업무다. 전문성이 필요하나 직원들이 기피하는 업무로 인력운영의 한계점이 노출된 상태였다”고 진단했다.


이어 “급여비용 법정 지급기한(30일 이내) 처리 어려움도 존재했다. 그러나 올해부터는 본부 중심의 선제적·시범적 현장 확인을 통한 검증 및 기법을 통해 개선해 나갈 것”이라고 말했다.


구체적으로 월 단위로 반복되는 고위험 부당유형(해외출국 종사자 청구) 집중 분석을 진행하고 격월 단위로 신규 부당유형 발굴 및 현지확인심사 실시한다는 방침이다.


또 반기별로 부당유형 분석자료 및 현장 확인 방법 공유하는 등 현지확인심사 강도를 높이겠다는 것이다.


한편, 건보공단은 장기요양보험 심사과정에서 기존 청구명세서별 심사에서 기관별 중점심사로 전환도 준비 중이다. 현재 심평원이 건강보험 심사를 기관별 분석심사로 바꾸는 시점에 있으며 장기요양 심사도 큰 틀에서 동일한 방향을 설정했다는 분석이다.

ray@dailymedi.com
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