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정신건강의학과 입원료 차등제 위반청구 '증가' 주의
심평원, 다수 사례 적발···"입원 환자수와 전담 간호인력에 따라 등급 달리 적용"
[ 2020년 02월 20일 05시 11분 ]
[데일리메디 한해진 기자] #A병원은 최근 행정처분 대상이 될 위기에 놓였다. 정신건강의학과 입원환자를 전담하고 있는 간호사 및 간호조무사를 간호인력으로 산정해 신고했다가 이들 직원이 1개월 이상 장기 휴가자라는 사실이 뒤늦게 파악돼 건강보험심사평가원의 현지조사 결과, 의료급여 부당청구 판정을 받게 된 것이다. 

#B병원은 의료급여 부당 청구를 이유로 10억 여원에 달하는 과징금을 내야 할 처지에 놓였다. 일부 병동 리모델링 공사로 인해 여러 과에서 입원한 환자들을 모두 정신건강의학과 개방 병동에 옮겼는데, 여기서 근무하는 간호인력은 정신건강의학과 전담 간호인력이 아니라는 현지조사 결과가 나왔기 때문이다.
 
정신건강의학과 입원료 차등제가 적용되는 간호인력 산정 기준 개정사항이 오는 7월부터 적용될 것으로 알려진 가운데, 여전히 위반 청구가 다수 발견되고 있어 일선 의료기관들의 주의가 요구된다.
 
17일 심평원이 공개한 의료급여 청구 부당사례를 보면, 특히 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준을 위반해 청구한 경우가 다수 있는 것으로 나타났다.
 
정신건강의학과 입원료 차등제에 따르면 입원 환자수와 전담 간호인력에 따라 등급을 달리 산정해 차등수가를 받을 수 있다.
 
그러나 일부 의료기관에서 이를 위반하는 경우가 발생하고 있다.

일례로 C병원의 경우, 정신건강의학과 입원 환자 수를 2018년 3/4분기 184.39, 4/4분기 199.95에서 각각 2018년 3/4분기 182.55, 4/4분기 197.84로 실제보다 환자수를 더 적게 신고해 차등제 적용 등급을 올려 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실이 현지조사 결과 적발됐다.
 
또 D병원은 입원환자 및 외래환자 진료를 담당하지 않는 병원장을 상근으로 신고하고, 환자 간호와 간호행정 업무를 병행하는 간호사를 전담인력으로 신고했다는 이유로 위반청구 사례가 됐다.
 
E병원 또한 행정업무 간호사 및 행정업무와 병동업무를 병행하는 간호사, 약국보조 업무를 병행하는 간호조무사 등을 전담인력으로 신고해 의료급여비용을 부당하게 청구한 사례로 밝혀졌다.
 
오는 7월 적용되는 새로운 입원료 차등제에 따르면, 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치돼 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, PRN 포함 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견 근무하는 간호인력은 전담인력에서 제외된다.
 
또 계약직 및 단시간 근무 간호인력은 ‘기간제 및 단시간근로자 보호에 관한 법률’을 준수하고, 계약직의 경우에는 3개월 이상의 고용계약을 체결한 경우 산정 받을 수 있다.
 
20(이상)~24시간(미만) 근무자의 경우 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정되므로 주의가 요구된다.
 
심평원 측은 "의료인 등 인력확보수준에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제적용기준은 적정의료인력 확보를 통해 입원환자에 대한 의료서비스 질이 저하되는 현상을 방지하기 위한 규정"이라며 "의사의 경우 요양기관현황통보서상 의료인 등 인원현황에 신고된 정신과 전문의라 하더라도 실제 입원환자 진료를 담당하지 않는다면 차등수가에 반영되는 의료인력으로 인정될 수 없다"고 설명했다.
hjhan@dailymedi.com
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