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뇌동맥류 색전시술 최근 동향
서대철 교수(서울아산병원 신경중재클리닉)
[ 2020년 04월 09일 12시 07분 ]

뇌동맥류는 출혈성뇌졸중의 주요 원인 중 하나다. 뇌동맥류 발병 빈도는 인구의 약 3%에 이른다. 발생 빈도는 높지만 실제 파열로 인한 출혈성 뇌졸중 발생률은 그리 높지 않다.

뇌동맥류 파열은 인구 10만명당 대략 10명 정도로 추산된다. 이는 1만명당 1명에 해당되므로 1만명 인구에 뇌동맥류를 가진 사람은 약 300명 정도다(뇌동맥류가 3%정도 인구에서 나타난다고 볼 경우).

따라서 인구 전체로 볼 때 동맥류를 가진 300명에서 년간 1명의 파열이 일어나므로 파열률은 평균 0.3%이다. 대략적으로 년간 뇌동맥류를 가진 300명 중 1명이 출혈을 한다고 보면 된다. 상대적으로 많은 숫자는 아니다. 

흔히 말하는 뇌동맥류는 시한폭탄이라는 말은 잘못 사용된 표현이므로 적절하지 않다. 그러한 표현은 환자들의 두려움을 가중시켜 불필요한 불안을 야기해 치료나 관리에 나쁜 영향을 미칠 수 있다.

일반적으로 비파열 뇌동맥류의 파열 확률은 그리 높지 않다. 다만 파열 확률이 높아서 촌각을 다투는 경우인지를 잘 확인하면 된다. 그 위험은 대개 크기와 위치가 결정한다. 크기가 크고 후뇌동맥에 위치할수록 위험은 높다.

동맥류 모양도 중요하다. 불규칙한 뇌동맥 모양이 있는 경우 특히 딸낭(daughter sac 혹은 bleb)이라고 하는 또 다른 꽈리가 꽈리 밖으로 보이는 경우는 좀 위험하다.

딸낭은 동맥류벽에 좀 더 약한 혈관부분이 있으며 혈압 변화나 혈류저항에 견디는 힘이 상대적으로 약하므로 위험할 수 있다고 해석된다. 정확한 혈관검사가 필요한 것은 이러한 부분을 확인하는 의미도 있다.

아울러 뇌동맥류 생성, 성장 파열 과정에 작용하는 위험인자들이 있다. 대개 혈압, 나이, 성별, 가족력, 흡연, 음주 등이다. 아울러 뇌동맥류 환자들이 가지고 있는 위험인자들을 확인하고 관리하는 것이 뇌동맥류 치료 못지 않게 중요하다.

환자 회복 빠르고 입원기간 짧으며 고령자도 수월

뇌동맥류 치료에 있어 색전시술(이하 시술)은 여러가지 측면에서 장점이 있다. 뇌동맥류가 혈관벽의 문제인 만큼 혈관을 통해 접근하면 약해진 혈관벽을 안쪽으로부터 보완하는 시술이 상대적으로 수월하다.

혈관을 통한 접근은 서혜부(사타구니)나 요골(팔목) 동맥 등 여러 혈관경로를 통해 가능하다. 이들 혈관으로 유도카테터(Guiding catheter)만 삽입할 수 있으면 우리 몸 어디든 쉽게 접근할 수 있는 고속도로를 만들 수 있다.

간혹 연세 드신 분들이나 고혈압이 있는 경우 혈관이 꾸불꾸불하고 경직돼 있어 어려울 수 있다. 이런 경우를 위해 고안된 여러가지 카테터 디자인이 있으므로 이를 응용하면 거의 모든 환자에서 시술을 위한 접근이 가능하다.


이러한 시술은 혈관 외부로 접근하는 수술과는 차원이 다른 개념이다. 수술은 혈관 밖을 보지만 혈관 안은 볼 수가 없다. 시술은 투시장비를 통해 혈관 안을 볼 수 있다. 시술시 혈관 밖의 구조물은 보이지 않지만 대개 문제는 없다. 혈관벽이 있기 때문이다.

아울러 혈관벽과 혈관 밖의 해부학적 구조물들을 그대로 보존할 수 있으므로 환자 시술 후 회복이 빠르다. 따라서 문제 발생 빈도(event rate) 및 입원기간은 비교할 수 없을 정도다.

오죽하면 한 저명한 의사가 탄식까지 했겠는가? 그 신경외과의사는 시술 증가로 인해 외과의사의 수술적 경험이 부족해 질 것이며 시술 증가로 수술의사 경험부족을 걱정했는데 그가 탄식한 추세가 계속되고 있음을 7년 후 재확인하게 됐다는 전언이다. 이러한 우려와 추세는 신경중재의학이 왜 새로운 학문으로 발전해야하는 지를 잘 보여준다.

1990년 이후 코일에 의한 시술적 치료법이 개발된 이후 시술의 치료성적은 눈부신 발전을 보였다. 아울러 새로운 시술재료 발전으로 인해 가장 획기적으로 발전하는 의학분야 중 하나가 됐다.

신경중재 전문의들은 새로 나온 의료재료를 미처 익히기도 전에 또 다른 새로운 재료가 나오므로 시술에 대한 적용이 혼란스러울 정도다.

의료진들도 노력하지 않으면 이러한 추세에 뒤쳐질 수가 있고 정부도 이러한 개발 추세에 발맞추기 위해 노력하고 있다. 그런 측면에서 국민들의 뇌혈관 건강을 위해 꾸준히 추진해야 할 중요한 정책부분의 하나임이 분명하다.

혈전 등 일부 부작용 있지만 신속히 개선되는 상황

색전시술이 전 세계적으로 적용돼 수술적 치료를 대체하고 있는 과정에서 솔직히 색전시술 단점을 찾기란 어렵다. 엄청나게 빠른 속도로 시술의 문제점을 보완해 나가고 있기 때문이다.

그럼에도 불구하고 예민한 뇌혈관 시술이 모든 위험과 부작용에서 자유로울 수는 없다. 하지만 이런 문제점들은 비교적 신속하게 개선되고 있는 상황이다.

시술은 뇌혈관내에서 하므로 혈전을 일으킬 수 있다. 카테터가 몸속에 오래 있으면 카테터의 벽이나 안쪽으로 혈전이 생기게 된다. 가장 흔한 문제 중 하나다.

인체는 이물질에 대해서는 혈관 밖이라고 스스로 인지하고 지혈하려는 기전이 발동하기 때문이다. 이를 방지하기 위해 약제를 사용한다. 시술할 경우에는 보통 헤파린을 사용하며 시술 전후에는 항혈소판제제를 사용한다.

혈전 발생 빈도는 일반적으로 약 5%미만이며 대개 일과성이다. 성적은 지속적으로 개선되고 있다. 스텐트나 혈류전환 스텐트를 사용하는 경우는 항혈소판제제를 3개월에서 1년정도 사용한다. 빠르면 한달 정도에 혈관내피가 스텐트를 도포하여 일반 혈관벽과 같은 상태를 보이므로 3개월이면 충분하다는 주장이 대세다.

하지만 안전을 기하기 위해 좀 더 오래 사용하는 경우도 있다. 항혈소판제제를 평생 사용해야 한다는 것은 다른 혈관 문제가 없는 한 기우(杞憂)이며 그럴 필요는 없다. 혈관 크기나 항혈소판제제에 대한 개별반응에 따라 좀 다를 수는 있다.

이러한 혈전반응이 사람마다 다르게 나타나는 것은 모든 사람들의 혈관이나 혈액 반응이 동일하지 않기 때문이다.

사용기간과 용량에 대한 적절한 조절이 필요하다. 하지만 일정 비율 이상의 문제가 발생한다면 시술방법이나 환자관리 문제가 있다고 볼 수도 있으므로 자체 점검이 필요하다.

재발은 또 다른 단점으로 알려져 있지만 주로 이러한 시술이 시작된 초기 문제였으며 시술의사 경험에 따라 많이 좌우될 수 있다. 재발이 발생한다고 해서 모든 경우 문제가 되는 것은 아니며 필요시 일부는 재시술을 할 수도 있다.

그러나 개두술을 하는 것보다는 혈관적 접근이 더 용이하므로 충분히 재시술이 가능하다. 최근 시술재료가 좋아지고 더불어 시술 부담이 상대적으로 줄어들면서 다양한 접근법이 개발돼 재시술을 할 경우 보다 안전하고 다양한 옵션이 제시되고 있다.

수술을 하면 클립이라고 하는 메탈로 인해 컴퓨터단층촬영혈관조영(CTA)이나 자기공명혈관조영(MRA)을 촬영하기 어렵고 카테터혈관조영을 할 수 밖에 없으므로 계속적인 조영제의 혈관내 투입이 필요한 점을 감안하면 재시술 부담이 상대적으로 그리 크지 않을 수 있다.

색전시술은 눈부신 발전을 거듭하고 있다. 일부 비파열 뇌동맥류는 당일 시술로 이뤄지는 상황이다.
혈관내에서 뇌동맥류 제거는 일차적으로 약해져서 불거진 뇌동맥류(꽈리)를 코일로 채워 약해진 뇌동맥류 벽을 보완하는 것이다.

혈관벽 자체를 재건하기 위한 스텐트나 혈류전환 스텐트는 시술 성적을 크게 향상시키고 있다. 재발에 대한 우려가 없는 것은 아니지만 충분히 극복 가능한 단계로 개선됐다.

[참고문헌]
1. 뇌동맥류 발병 파열 등 악영향 끼치는 흡연. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=841643.
2. Ausman JI. The death of cerebral aneurysm surgery. Surgical neurology. 2001;56:348
3. Ausman JI. "The death of cerebral aneurysm surgery" revisited in 2008. Surgical neurology. 2008;70:441-442
4. Jia ZY, Shi HB, Miyachi S, Hwang SM, Sheen JJ, Song YS, et al. Development of new endovascular devices for aneurysm treatment. Journal of stroke. 2018;20:46-56
5. Lee D, Song Y, Shin JH, Suh DC. Low-dose prasugrel in patients with resistance to clopidogrel for the treatment of cerebral aneurysms: Follow-up of over 6 months. Neurointervention. 2019;14:68-70
6. Liu H, Park D, Hwang SM, Lee GY, Lim OK, Kim M, et al. Outpatient day-care neuroangiography and neurointervention of unruptured intracranial aneurysms. Neurointervention. 2016;11:37-41

dailymedi@dailymedi.com
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