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도수치료·한방시술 등 자보 다빈도항목 엄격 '심사'
심평원, 올 12월 자동차보험진료수가 기준 일부 신설해서 적용 예고
[ 2020년 09월 21일 04시 56분 ]
[데일리메디 한해진 기자] 자동차보험심사에서 건강보험심사평가원의 권한이 커짐에 따라 도수치료 등 빈번하게 사용되는 항목의 심사가 엄격해질 전망이다.
 
심평원은 "오는 12월부터 자동차보험진료수가 관련 기준 가운데 도수치료와 한방시술 및 처치료 등의 내용을 일부 신설한다"고 20일 밝혔다.
 
앞서 지난 8월 국토교통부는 자동차보험을 통한 진료비 허위 및 부당청구 방지를 위해 의료기관에 대한 현지확인 심사를 강화하고 이의제기 기간을 연장하는 등의 자동차손해배상보장법 시행규칙 개정안을 발표한 바 있다.
 
이에 따르면 심평원 현지조사 실시요건이 완화되고 이의제기 처리기한도 30일에서 60일로 연장돼 자동차보험 관련 심사가 보다 용이해질 것으로 보인다.
 
이와 함께 교통사고 환자들이 자주 받는 치료법의 심사지침도 더불어 신설된 것이다.
 
구체적으로 보면, 도수치료의 경우 산업재해보상보험 요양급여 산정기준을 동일하게 적용하되 시행시기를 다르게 했다. 교통사고 환자는 도수치료보다 이학요법(물리치료)료 행위를 먼저 시행하는 것을 원칙으로 한다. 이학요법 행위에도 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에만 요양급여가 인정된다.
 
골절부위에 도수치료를 시행하는 경우는 인정되지 않는다. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우에는 사례별로 인정한다. 또 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성해 기록해야 한다.
 
전류를 통해 이온을 몸에 주입시켜 근골격계 통증을 치료하는 방법인 이온삼투요법은 물리치료와 동시에 시행할 수 있다. 상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염과 같은 적응증과 실시기간은 일반 건강보험 요양급여와 동일하게 적용한다.
 
다만 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 급성기 이후에 근골격계 질환의 경우는 각각 사례별로 급여를 인정한다.
 
한방시술 및 처치료 항목도 신설됐다. 뜸 치료의 일종인 '직접애주구' 시술의 경우 요배부, 둔부, 견·고·슬관절의 해당 부위의 혈위에 소애주(뜸 장비)를 5장 이상 시행한 경우 인정한다. 이외의 부위는 3장 이상 시행한 경우 인정하며 혈자리와 장수, 환자상태 등 관련 내용을 반드시 기록해야 한다.
 
첩약과 건강보험 등재 한약제제를 병용투여할 경우, 각 약제의 적응증 및 허가사항 범위 내에서의 투여는 인정한다. 하지만 첩약과 건강보험 등재 한약제제(또는 복합엑스제)와의 병용투여는 인정하지 않는다. 이 경우도 입원기간 중에 진료상 반드시 필요한 경우는 1회 복용량에 한해 사례별로 인정한다.
 
이밖에도 체온열검사는 복합부위통증증후군, 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군포함) 환자에게 실시한 경우에만 산정한다. 최초 사고 발생일로부터 2~3주 경과 후 이와 같은 적응증이 의심될 경우 1회, 확진시 환자 증상변화 확인을 위해 추가 1회만 인정한다.
 
또한 검사시설 및 방법도 기준에 맞게 따라야 한다.
 
이처럼 구체적인 적응증과 진료 기준, 방법 등이 신설됨에 따라 교통사고 환자들에 대한 자동차보험 진료 수가 적용이 과거에 비해 엄격해질 것으로 보인다. 
 
심평원 측은 “도수치료와 같은 일부 항목의 경우 기준은 있었지만 이번에 내용을 추가해서 신설한 것”이라며 “그동안 산재보험 등 기존 규정을 준수하고 있었지만 치료 시행 시기 및 금기사항 등의 구체사항이 새로 추가됐다”고 설명했다.
hjhan@dailymedi.com
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