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암환자와 보호자 피 말리는 경직된 '급여 심사기준'
진료현장 '삭감' 공포로 항암제 변경 지연···의사들 "치료기회 상실 우려"
[ 2021년 10월 08일 05시 16분 ]
[데일리메디 박대진 기자] “건강보험심사평가원 때문에 어머니가 죽어가고 있습니다.”
 
최근 청와대 국민청원에 올라온 한 청원을 계기로 항암제와 관련한 경직된 건강보험 심사기준이 여론의 뭇매를 맞고 있다.
 
내성 문제로 다른 항암제를 사용해야 하지만 의료진은 심평원의 ‘삭감’이 두려워 머뭇거릴 수 밖에 없고, 환자는 속이 타들어 가는 심정으로 마냥 기다려야만 하는 실정이다.
 
심평원은 국민건강보험법에 따라 환자를 진료한 의료기관이 요양급여비용을 청구하면 이를 심사한 후 그 결과를 해당 기관에 통보하게 된다.
 
현직 의사를 비롯한 전문가들로 구성된 심사기구에서 약의 변경이 잘못됐다고 판단하면 지금까지 사용한 약값을 삭감하고 병원은 환자에게 더 이상 약을 줄 수 없다. 
 
위 환자의 경우 항암제 변경 필요성에 대한 서류를 지속적으로 제출했음에도 요양급여 심사에서 매번 반려됐다.
 
결국 환자 가족이 국민청원을 진행한 후에야 이의제기가 받아들여졌다. 그 기간 동안 환자는 어느 곳에서도 항암제를 처방받을 수 없었다. 
 
문제는 이 상황이 비단 해당 환자에 국한된 얘기가 아니라는 점이다. 시급을 다투는 항암제를 다른 약과 같은 제도로 심사를 하는 관행은 암환자에게 ‘사형선고’나 마찬가지라는 지적이다.
 
경직된 심사기준으로 항암치료가 중단되는 동안 환자나 보호자는 극도의 스트레스와 불안감으로 죽음 직전에 이를 수 밖에 없는 상황이다.
 
설령 추후 항암제 변경이 받아들여져 다시 치료가 진행된다 하더라도 이미 항암치료 중단으로 인해 병세는 더 깊어지고 치료기간은 길어질 수 밖에 없는 것은 자명한 사실이다.
 
암 환자의 경우 항암제를 바꾸기 위해서는 암조직 크기가 20% 이상 커진 ‘진행병변(PD, Progressed Disease)’이라고 판단돼야 한다.
 
이보다 더 작게 커졌더라도 속도가 빠르거나 또는 흩뿌려진 형태의 경우 등 판단이 쉽지 않은 경우가 존재하게 되고 이는 주치의 재량에 따라 항암제를 변경하게 된다.
 
하지만 진료현장에서 이 재량권을 발휘하는 의사는 극히 드물다. 암조직이 20% 미만으로 커진 ‘안정병변(SD, Stable Disease)’이라는 이유로 삭감되는 사례가 비일비재한 탓이다.
 
 
이 같은 안정병변의 경계 판별로 인한 심평원의 삭감은 환자에게 너무 고통스러운 상황을 초래하기에 제도 개선이 시급하다는 지적이다.
 
의사가 환자 상태를 감안해 항암제 변경 결정을 내리더라도 심평원이 잘못된 판단이라고 결정하면 병원은 삭감을 당하는 구조다.
 
결국 이 같은 상황이 반복되면 의료진은 항암제 변경을 꺼리게 되고, 환자는 치료기회를 잃게 되는 구조다. 
 
한국암환자권익협의회(대표 김성주)는 이러한 상황의 불편부당함을 지적하고 최근 보건복지부에 면담을 요청했다.
 
김성주 대표는 “안정병변이라는 이유로 급여가 삭감될 경우 환자들은 항암치료를 중단해야 한다”며 “촌각을 다투는 암환자 입장에서는 피가 마르는 일”이라고 목소리를 높였다.
 
이어 “암환자에게 다양한 치료제를 선택할 수 있도록 함은 물론 치료과정에서 삭감 문제 발생 시 환자와 보호자가 직접 구제에 참여 가능토록 법과 제도를 개선해야 한다”고 덧붙였다.
djpark@dailymedi.com
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