"백내장 수술, 의사 판단 인정"…보험사 1심 패(敗)
법원 "환자 입원 여부는 전문가인 의사 판단으로 치료 결정"
2022.05.14 06:25 댓글쓰기

백내장 수술을 받은 뒤 병원에서 머무르며 치료와 관찰은 받는 것은 의사 판단에 따라 '입원치료'로 볼 수 있다는 법원 판단이 나왔다.


앞서 지난 1월 서울고등법원은 백내장 수술 후 입원한 환자에 대해 '통원치료'를 받은 것으로 봐야 한다는 판결을 내린 바 있다. 이후 보험 업계에선 백내장 수술에 대한 실손보험급을 지급 받기 어려워질 것이란 분석이 이어졌다.


그러나 해당 판결과는 상반된 이번 법원 판단이 나오면서 백내장 수술을 둔 실손보험금 지급 논란은 당분간 계속될 것으로 보인다.


13일 법조계에 따르면 서울중앙지방법원은 A보험사가 B안과의원의 의사와 환자 등 27명을 상대로 낸 손해배상 청구 소송에서 피고 25명에 대해 원고 청구를 기각했다. 피고 2명의 경우 재판에 참여하지 않아 자백한 것으로 간주됐다.


이번 사건은 지난 2020년 A보험사가 B안과의원을 보험사기방지특별법위반으로 고소하면서 시작됐다. 경찰 수사가 진행되던 중 A보험사는 민사소송을 제기했다.


A보험사는 이들 환자와 의사들에 대해 "실질적으로 통원치료에 해당하는 백내장 수술 후 관리를 받고도 입원치료에 대한 보험금을 청구했다"고 주장했다.


환자들이 가입한 보험상품은 병원에 입원해 치료를 받은 경우 '입원의료비'를 지급하는 상품으로, 보험금을 타내기 위해 치료내용을 부풀렸단 것이다.


이 과정에서 1일간 입원수술을 받았다는 거짓 진료기록부를 작성했다고도 주장했다.


하지만 재판부는 받아들이지 않았다.


보험사의 상품설명서에는 체류시간 등 입원여부를 판단하는 기준이 명시돼 있지 않았으며, 또한 입원치료의 필요성은 전문가인 의사의 판단에 의해 이뤄지는 것이라는 판단이다.


재판부는 "이 사건 각 보험계약서 상품설명서는 입원실 최소 체류시간 등 입원 여부 판단의 구체적 기준을 명시하고 있지 않다"고 밝혔다.


이어 "입원치료의 필요성은 수술 및 약물투약의 부작용 혹은 부수효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한지, 환자가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는지 여러 가지 상황을 고려해 전문가인 의사가 종합적으로 판단할 수 있다고 보인다"고 말했다.


그러면서 "동일한 방법의 수술이 시행됐다고 하더라도 수술의 경과나 환자의 상태 등에 따라 입원치료의 필요성에 대한 판단이 달라질 수 있다"며 "백내장 수술을 시행할 때 통상적으로 입원이 필요하지 않다고 평가된다 하더라도, 이 사건 백내장 수술 당시 입원치료가 불필요하다고 단정하기 어렵다"고 판시했다.


허위 진료기록서를 꾸며냈다는 주장에 대해선 "(관련한) 형사사건에서 검사는 혐의없음 처분을 했다"며 불법행위가 이뤄졌다고 볼 증거가 없다고 못박았다.


"백내장 수술 후 입원치료는 통원치료"...보험사 승소 서울고법 사건과 뭐가 달랐나


서울고법은 지난 1월 H보험사가 피보험자들을 상대로 낸 소송에서 " 피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질은 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다"고 판단했다.


당시 재판에서 쟁점은 백내장 수술을 받으면서 수 시간 입원하는 것이 '입원치료'에 해당하는지 여부였다.


이에 서울고법은 ▲환자가 수술 준비부터 종료까지 2시간 정도 소요됐을 뿐임 ▲백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보지 않음 ▲해당 의원 홈페이지에 '준비부터 수술까지 2시간 30분 정도가 소요된다'라고 설명돼 있는 점 ▲다른 병원에서도 백내장 수술에 소요되는 시간을 2시간 30분 내외로 안내하고 있는 점 등을 들며 입원치료로 인정하지 않았다.


동일한 수술을 받았어도 의사의 판단에 따라 환자 개인의 입원필요성이 인정될 수 있다고 본 서울지법과 달리, 서울고법은 백내장 수술 후 일반적으로 이뤄지는 치료·관리의 수준에 무게를 둔 것이다.


이 밖에 사건의 구체적인 내용에도 차이점이 있었다.


보험사가 승소한 서울고법 사건의 경우, 해당 의원에는 입원실이 없었다. 반면 보험사가 패소한 서울지법 사건의 B안과의원은 입원실을 운영 중이었다.


한진 변호사 "입원치료 여부에서 전문가인 주치의 판단을 중요시한 판결"


보험사가 패소한 이번 사건에서 의원과 환자 측 소송대리인을 맡은 한진 변호사(법무법인 세승)는 "입원치료 여부 판단에 있어, 복지부 고시가 정하는 입원의 기준인 '6시간'이라는 틀에 구애받지 않고 전문가인 주치의의 의학적 판단을 중요시한 판단"이라고 말했다.


한 변호사는 이번 판결이 입원치료에 대한 대법원 판례에도 부합한다고 부연했다.


현행 복지부 고시는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 입원에 대해 '환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미한다'고 명시한다.


하지만 지난 2009년 대법원은 "입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경우, 환자의 행동 등을 종합해 판단해야 한다"고 판시한 바 있다.


한 변호사는 이어 "이번 판결은 1심인 만큼, 원고 보험사가 항소할 경우 고등법원에서 다른 판단이 내려질 가능성도 있다"며 "한편, 앞서 보험사가 승소한 서울고법 사건의 경우 현재 대법원 상고가 진행 중으로 결국 대법원 판단에 따라 최종 결론이 정해질 것으로 보인다"고 덧붙였다.



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  • 마중 05.19 12:37
    보험사는 약ㅇ관대로 빨리 지급해야 합니다...꼭 필요한 수술이라서 하는건데 약관에도 없는 의료자문을 운운하는것은 협박입니다...바로 지급해야 합니다...
  • 05.18 20:34
    보험회사들은  약관대로 지급하면되지 말도안되는 억지를 부리고있습니다  백내장은 나이와상관없이 오는질병이고 또한 한번생긴 백내장은 약물치유가 힘들고 계속 진행이되는병이다 모든안과의사선생님 말씀입니다 질병으로 수술할경우 약관 대로 하면될것을 약관에없는 혼탁도를 말하는것은 약관위반입니다
  • 백내장 05.18 20:05
    보험사의 자문비를받고 자문의뢰서를 쓰는병원 자체가 모순입니다 환자눈을 직접보고 직접수술한병원주치의 의사선생님 소견만이 정확한내용이니  보험사는실손보험을 지급해야합니다
  • 짜증 05.18 08:48
    금감원 보험사는 백내장실비를 지급해주세요...약관도 무시 고지도 없었고 보험사는 뭘믿고 이렇게 무법천지일까요? 오늘도 보험료는 자동이체로 결제되었고 지급받을 실비는 지급거부 상태입니다...침침한 눈으로 맬 댓글쓰고 폰을끼고 살려니 눈은 점점 더 흐려집니다...빨리 해결되길 원합니다.
  • 백내장 05.18 03:02
    보험약관대로 하면되는데. 보험사가 안주려꼼수를부리는겁니다 진료도하지않은 유령의사에게 의료자문을받으라니요? 보험금 약관대로지급합시다 보험소비자에게 사기치지마시고요
  • 아람 05.17 23:33
    입원리이든 퇴원이든 수술이든 주치의가 결정할문제입니다 보험사는 약관대로 법대로 보험금 지급해야합니아

    약관에도 없는 자기들 규정을 강요하는 보험사는 사기이고 불법입니다 약관과 법에 맞춰 무조건 보험금 지급하여야합니다
  • 아람 05.17 23:29
    입원이든 통원이든 수술이든 치료에 관한선 당연 주치의가 결정하는거지 보험사가 결정해야할 문제는 아니지요 약관대로 보험사는 지급하면됩니다 약관 어디에도 자기들 규정을 가입자에게 강요하면 그거야말로 사기이고 불법입니다 보험사는 약관과 법령을 지키면 됩니다 무조건
  • 꼬실래미 05.17 23:13
    보험가입자는 보상조건과 약관에 근거하여 보험을 가입하였습니다 시간이 지나 몸이 아파 진료를 받고 진단에 근거하여 보험금을 청구하였는데 적정성을 판단하기 어렵다고 진료도 하지 않고 본적도 없는 의사로 부터 의료자문을 받고 내 보험금 지급유무를 결정한다는 것이 말이 되는지요 보험회사는 이러한 잘못된 내용을 바로잡아 보험금을 지급해 주시기 바랍니다
  • 백내장실손보험지급해라 05.17 23:05
    보험사는 당장 백내장 수술 보험금 지급하라. 앞으로는 보험누수 핑계대며 죄없는 수술환자 볼모로 잡고 의료자문 내세우며 보험금 지급 거절하면서 뒤로는 성과급 잔치 벌이더구만.

    당신들이 받는 성과급은 고객들의 피땀눈물이다.  주치의 소견에 따라 수술한 환자를 사기꾼취급하면서 의료자문만을 강요하는게 너무 티나게 사.기 친다는 합리적인 의심이 드네.

    보험사에 요구하는 제3의료자문은 백내장 수술 보험료를 미지급하기 위한 수단으로 악용되고 있다는 세살짜리 아이들도 알고있어요. 어떻게 모든 보험사가 어느날 갑자기 담합이라도 한 듯 의료자문만 얘기하는지..

    금감원 지시라며 의료자문만 요구하는 보험사들은 횡포를 멈추고 미지급된 백내장 수술 보험료 당장 지급해주세요.
  • 비비 05.17 22:58
    고객과의 약관을 지키지 않는 보험사를 상대로 소송을 제기하고 싶네요. 애초에 약관에 있지도 않는 자료들을 요구하며, 약관의 내용을 자의적으로 보험사에 유리하게 해석하고.. 당해 보험금 지급 사안에 해당되지 않는 약관내용을 억지로 끼워맞추며 소비자에게 횡포를 부리는 보험사들.. 그리고 보상심사담당자들.. 전부다 사기적인 행위를 하고 있습니다.. 보험사야말로 이시대의 진정한 사기꾼입니다
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