"심장대사의학 기반 당뇨병 치료, 의원이 선도"
최영주 당당내과의원 원장(대한당뇨병학회 1차진료위원회 위원)
2022.06.17 11:06 댓글쓰기

[특별기고] “당뇨병은 심장병과 마찬가지다” “diabetes is cardiovascular risk equivalent”라는 말이 있다. 


당뇨병 환자의 대부분이 심장질환으로 사망하고 반대로 심장질환 사망의 강력한 위험인자가 당뇨병이라는 사실은 잘 알려져 있다. 


따라서 당뇨환자를 치료할 때 심장합병증을 늘 염두에 두고 혈당 뿐 아니라 심혈관 위험인자들을 적극적으로 관리해야 한다.


또한 반대로 심장환자를 치료할 때 당뇨병 동반 발생으로 그 위험성이 가속화되지 않도록 당뇨 전단계부터 선제적으로 대응, 치료해야 한다. 


이렇게 심장병과 당뇨병은 뗄 수 없는 관계이며 예후를 결정 짓는 운명공동체라고 할 수 있다.


당뇨병 약제 임상연구가 쏘아 올린 작은 공이 태동시킨 ‘심장대사의학’


최근 당뇨병 약제 연구는 그야말로 눈부시게 발전해왔다.  지난 2008년 당뇨병 특정약제가 오히려 급성심근경색을 늘렸다는 메타연구는 당뇨병 약제의 심혈관 위험성에 경고등을 켰다.


소위 아반디아 사태 이후 개발되는 모든 당뇨병 약제는 심혈관영향을 증명해내는 과정을 거쳐야만 했다. 


따라서 심혈관 위험도를 평가하는 수많은 대규모 당뇨병 약제 임상 연구들이 축적됐고 이번에는 반대로 당뇨병 특정약제가 심혈관 관련 사망을 획기적으로 줄였다는 결과가 발표됐다. 


비슷한 시기 발표됐던 철저한 혈당 조절(목표 HbA1C<6.0%)을 시도했던 당뇨병 임상 연구들(ACCORD, ADVANCE, VADT 등)이 결국 심혈관 합병증을 줄이지 못했다는 결론을 내면서 당뇨병 치료에 회의적이었던 학계는 그야말로 폭풍처럼 반응했다. 


추후 같은 계통, 다른 약제들의 연구결과까지 더해져서 당뇨병치료의 대세가 됐으며 결과적으로는 당뇨병 치료 가이드라인 변화까지 이끌어 냈다. 


전문가들이 더 주목한 것은 당뇨병 약제인데도 불구하고 혈당 강하효과는 크지 않았고 오히려 그 효과와 무관하게 심혈관 질환 발생과 사망을 줄였다는 점이었다. 


이러한 소위 심장대사약물(cardiometabolic agents, SGLT2i와 GLP1 RA) 발견은 결국 당뇨병과 심장질환은 연속선상에 있으며 그 본질은 같은 뿌리, 인슐린 저항성에 기초한다는 기본 개념으로 돌아가게 되면서 심장병과 당뇨병을 동시에 치료해야 한다는 심장대사의학 태동을 가져왔다.


“당뇨병과 심장병은 연속된 스펙트럼, 인슐린 저항성에서 시작”


최근에 발표된 미국심장학회대표 학술지 JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW에는 심장병에 대한 시각 변화가 담겨 있다. 


심혈관질환(관상동맥질환, 심부전, 심방세동)은 결국 심장대사 기반 만성질환(cardiometabolic based chronic disease, CMBCD)의 최종 형태이고 이것은 대사적 위험인자(비만과 고혈당, adiposity and dysglycemia)로 인해 지속적으로 발전된다는 것이다. 


당뇨병도 전(前) 단계에서 당뇨병으로 발전하고 심혈관 합병증이 발생하듯이 심혈관질환도 임상 전단계 즉, 무증상 단계에서 발전하는 연속선상에 있다.

 


결국 이것을 막으려면 비만과 고혈당을 철저히 관리해야 한다.이런 측면에서 당뇨병 치료와 궤를 같이하고 있다. 


이는 인슐린 저항성을 제대로 파악하고 이를 철저히 개선시켜야 당뇨병을 치료할 수 있고 심혈관질환도 막을 수 있다는 것이다. 


앞으로 심장병 치료는 발전된 형태의 심혈관질환 치료에 국한하지 말고 임상 전단계, 무증상 심혈관질환 상태를 적극적으로 찾아내고 이를 억제해야 한다는 예방심장의학을 강조한다. 


예방심장의학은 동네의원 포함 1차의료 몫


초기에 뿌리를 잘라내자는 예방심장의학은 결국 1차 의원이 나설 수밖에 없다. 


한정된 의료자원과 대형화 및집중화된 현행 의료전달체계에서 건강보험재정 부담을 줄이고 적은 경비로 국민건강을 효과적으로 향상시킬 수 있는 방법이다. 


심장대사의학은 당뇨와 심장병뿐 아니라 비만, 만성신장질환, 비알코올성 지방간, 고요산혈증까지 이르는 다면적이고 통합적인 접근과 관리를 표방하고 있다. 


이러한 통합치료는 각 분과별로 전문화되고 개별화돼 있는 3차병원에서는 기대하기 어렵고 질병의 초기단계이기 때문에 세부전문의가 필요하지도 않다. 


더군다나 치료 핵심은 결국 운동부족, 흡연, 잘못된 식이습관 등의 나쁜 일상생활 습관을 적극적으로 교정해주는 것이다. 


“생활습관 관리를 환자 개개인의 영역 아닌 진료실 치료영역 흡수 필요”


이러한 생활습관 관리를 환자 개개인의 영역으로 밀어버리지 말고 진료실에서 치료 영역으로 받아들여야 한다. 


환자를 설득할 수 있는 객관적 지표로 측정해 개별로 피드백 해주고 동기부여해 나가면서 지속적으로 관리돼야 한다.


당뇨병 환자들을 진료할 때에도 심혈관질환 기왕력이 없더라도 고위험 인자를 적극적으로 찾아내고 이를 개선시키려 노력하면서 적절한 약제를 초기부터 투여해야 한다. 


우리나라 당뇨병 유병률은 2018년 기준 국내 30세 이상 13.8%로 약 494만 명이 앓고 있는 것으로 나타났다. 


더욱 우려되는 것은 노인 당뇨병이다. 65세 이상 고령층 당뇨 유병률은 30.5%로 노인 3명 중 1명은 고혈당과 합병증 위험으로 고통받고 있다. 


이렇게 급증하는 당뇨병 인구를 그저 당뇨병으로만 묶어둘 것인가, 아니면 심장질환 사망으로 더 나쁘게 것인가. 우리가 원하는 결말은 당화혈색소만 열심히 측정해서 당뇨병 약제만 주어서는 도달할 수가 없다. 



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