실손의료보험 진료비 심사 위탁 문제가 화두로 부상한 가운데 불필요한 의료 이용에 대해 보장을 제한하는 방안이 추진돼 귀추가 주목된다.

실손보험에 따른 과도한 의료이용 행태를 바로잡기 위한 취지이지만 가입자들의 경우 기존에 보장되던 서비스 범위가 줄어드는 만큼 적잖은 진통이 예상된다.

보건복지부 출입 전문기자협의회 취재결과 금융위원회는 최근 제6차 개인의료보험 정책협의회를 열고 이 같은 내용을 논의했다.

협의회에서 논의된 내용은 △최근 민영건강보험 제도 개선 △실손의료보험 보장내용 확대 검토△실손의료보험 보험금 청구 편의성 증진 등이다.

그 중 민영건강보험 제도 개선 사항이 관심을 모은다. 가입자가 상급종합병원 응급실 및 권역응급센터를 이용할 경우 비급여 진료비는 보장하지 않도록 하는 내용이다.

즉 비응급환자가 상급종합병원 또는 권역응급센터 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비급여 비용은 보장하지 않도록 실손보험 보장내용을 변경한다는 것이다.

다만 상급종합병원 및 권역응급센터가 아닌 일반 병원의 응급실 이용은 기존대로 보장된다.

이 같은 논의는 복지부의 메르스 후속대책의 일환으로 대형병원 응급실의 과밀화 해소 추진 방안에 따른 것이다.

대형병원 과밀화 해소를 위해 건강보험은 비응급환자가 대형병원 응급실을 이용하면 환자부담을 늘려 접근성을 낮추지만 실손보험은 비용을 보전해 주기 때문에 정책적 효과가 반감된다는 지적이 있어왔다.

또한 협의회는 정액형 보험의 중복가입에 따른 보험차익 발생과 과다 의료이용 초래를 방지하기 위해 입원일당 중복가입여부 사전조회를 의무화를 검토할 예정이다.

정액형 입원 항목 여부의 사전조회를 의무화해 역선택 및 의료과잉을 차단하고, 보험회사의 내부통제기준에 가입한도를 반영하는 등 중복가입 사전조회 전산시스템을 구축한다는 계획이다.

협의회는 이와 함께 한의원이나 한방병원에서 발생한 비급여 진료비를 실손보험이 보장하는 방안을 단계적으로 추진하기로 했다.

이는 ‘한방비급여 진료비를 실손보험에서 보장해 달라’는 한의계의 국회 청원에 기인한 조치로, 권익위 역시 대표적인 한방비급여인 약침, 추나요법 등에 대해 보장토록 하라고 권고했다.

이후 한의계와 보험업계가 실무자 간담회를 통해 한방비급여 보장 확대를 원칙적으로 합의함에 따라 협의회를 통해 구체적인 범위와 방법 등을 모색키로 했다.

협의회는 2016년 7월부터 2017년 6월까지 약침 등 특정 보장내용에 대해 보험금 관리체계를 마련해 시범적으로 실시하고, 2017년 중 보장범위 확대 여부를 검토한다는 방침이다..

환자가 보험사가 아닌 병원에서 직접 보험금을 청구, 수령할 수 있는 방안도 마련된다.

협의회는 보험금 청구 편의성 증진을 위해 환자가 요청‧동의할 경우 의료기관이 진료기록을 전자적 방식으로 보험회사에 제공할 수 있도록 보험금 청구절차를 개선키로 했다.

이를 위해 의료기관과 보험회사가 자율적으로 계약을 통해 시행하는 방안과 환자 동의 하에 의료기관이 보험회사에 제공하는 방안 등을 검토하기로 했다.

협의체는 2016년 상반기 중 금융위와 복지부, 의료계와 보험회사가 참여하는 TF를 구성해 ‘실손의료보험 보험금 청구간소화 세부 방안’을 논의할 계획이다.

박대진 기자 (djpark@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기