전산심사가 늘어나면서 단순 입력오류 등으로 인한 심사조정 사례가 늘고 있다. 이에 심사결과에 불복해 이의신청하는 경향도 동반상승했다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)이 최근 공개한 '이의신청 및 다빈도 사례'를 살펴보면 2014년 4분기에만 1차 심사조정된 건수가 128만3465건에 달했다. 2분기 111만8460건에 비하면 16만5005건 늘었다.
심사조정액은 약 362억원으로 295억원에서 67억원 정도 증가했다.
이 중 이의신청 접수가 이뤄진 건은 총 9만5806건이다. 전체 조정건수의 7.5%에 이른다. 금액으로는 삭감액의 38.8%인 약 141억원으로 집계됐다. 이는 지난 2분기 137억원에 비해 약 4억원 늘어난 수치다.
종별 현황을 살펴보면 상급종합병원은 50만1003건, 169억원 가량이 심사조정됐고, 이 가운데 12.8%인 6만3951건, 약 106억원에 대한 이의신청이 이뤄졌다. 종합병원은 68만5704건 중 3만970건, 금액으로 154억여원 중 약 34억원어치를 재심사 요청했다.
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이 처럼 이의신청 규모가 늘어나는데 대해 심평원 관계자는 "전산심사 항목이 늘어나면서 상병명을 누락하거나 오기입, 용량・산정횟수 등에 대한 계산 착오 같은 단순 실수가 발견되고 있다"며 심사기준과 작성법에 맞춘 정확한 입력을 당부했다.
특히 전체 이의신청건 중 '검사'관련 사항이 41.6%에 달한다고 전했다.
그에 따르면 단일 검사로는 당뇨병 환자에게 시행하는 혈당조절 지표검사 '헤모글로빈 A1C'의 이의신청이 가장 대표적이며 많이 접수되고 있다. 대부분이 당뇨 또는 당뇨를 의심할 만한 상병이 확인되지 않는 경우다.
종양표지자 검사(Tumor Marker)도 다발생 이의신청 사례 중 하나다. 보통 악성종양이 원발장기에 있는 경우 최대 2종, 원발장기가 확인 안 된 상태에서 암이 의심돼 실시하는 경우 최대 3종까지만 인정되는 기준이 있음에도 내역이 확인되지 않거나 불명확한 경우가 많다.
이 외에도 협의진찰료나 동시수술 소정점수 차등 등 최근 신설 혹은 변경된 인정기준에 대한 숙지가 미흡해 문제가 발생하는 것으로 보고되고 있다. 일부에서는 증빙서류 미비 등 단순 처리문제로 삭감이 되기도 한다.
이와 관련 심평원 관계자는 "최근 심사・급여기준의 신설과 개정이 일부 이뤄지며 이중고를 겪는 경우들이 확인돼 아쉽다"면서 "이의신청이 이뤄지지 않도록 심사 기준 등에 대한 안내를 더욱 철저히 하겠다"고 밝혔다.
그는 또한 "최근 업무가 세분화되며 실제 이의신청을 다루는 담당자가 많지 않은데도 불구하고 이의신청은 점점 늘고 있다"면서 "단순 오류나 오기입, 착오로 인한 삭감이 이뤄지지 않도록 주의를 기울여 달라"고 당부했다.
오준엽 기자 (
