백내장·맹장 등 7개 질병군 포괄수가, '별도 산정' 주목
심평원 '상대가치·환산지수 반영하지 않고 독립적 운영 근거 마련'
[데일리메디 한해진 기자] 적정 보상이 이뤄지고 있지 않다는 비판이 계속되고 있는 7개 질병군 포괄수가제(이하 포괄수가제)에 상대가치점수를 반영하지 않고 독립적으로 운영해야 한다는 제안이 나와 향후 추이가 주목된다.
포괄수가제는 행위별수가제로 인한 의료비 부담 완화와 건강보험 재정건전성 제고를 위해 도입된 것으로 ▲백내장수술 ▲편도수술 및 아데노이드 수술 ▲항문수술 ▲탈장수술 ▲맹장수술 ▲제왕절개 분만 ▲자궁 및 자궁부속기 수술 등에 적용하고 있다.
그러나 수가가 소극적 진료를 야기한다는 지적이 이어지자 건강보험심사평가원은 진료형태 변화를 반영하고 지불정확성을 높이기 위해 비용기반 포괄수가를 도입하고, 고가 치료재료는 별도 보상하는 등 모형 개선에 나섰다.
이외에도 3년 주기의 정례적 조정 및 수시조정, 정책수가 등을 반영한 비용변화 등을 지속적으로 시행하고 있는데 이 같은 산발적인 조정이 아닌 행위별수가와 독립된 구체적 기준이 필요하다는 의견이 나온 것이다.
심평원은 비용기반 포괄수가 조정방안 연구에 착수한다고 밝히며 “행위별수가제와 독립된 포괄수가 조정에 대한 구체적인 방법 마련 및 제도전반에 대한 다각적 검토가 필요하다”고 설명했다.
포괄수가를 개발하거나 기존 수가를 조정할 경우, 요양급여비용 산정 기반인 행위 상대가치점수 및 환산지수를 연계하고 있어 비용 변화의 왜곡이 발생하는 경우가 종종 발생한다.
또한 포괄수가제 특성상 수가를 조정할 때마다 인하되는데 대한 적정보상 기전도 필요하다.
심평원은 이같은 점을 해결하고 포괄수가제가 독립적 제도로 운영되기 위한 기반을 마련한다는 계획이다.
이를 위해서 우선 건보공단 비용자료 등 기초자료 탐색을 통한 합리적 비용분석 방법을 제시한다.
포괄수가 개선을 위해 2020년에 시행됐던 비용기반 포괄수가는 공공병원 원가자료를 기준으로 산출됐으므로 이를 민간병원에 그대로 반영하기에는 무리가 있다는 것이다.
또 건보공단 비용자료의 누락과 오기입 등으로 완결성이 낮은 부분에 대한 대안을 검토할 방침이다.
원가에 영향을 미치는 요양기관 및 질병군별 환자수 변화나 진료행태변화(수정체수술 청구건수 증가, 제왕절개분만·탈장수술 청구건수 감소 등)를 분석하고 진료 효율화에 대한 기준 및 적정보상 방안도 마련한다.
궁극적으로는 포괄수가제가 독립적인 제도로 운영되기 위한 방향성을 제시한다는 목표다.
상대가치점수 및 환산지수와 독립된 비용구성별 변화를 반영해 포괄수가제 요양급여비용을 산정할 수 있는 근거를 마련하고, 행위별수가제 요소를 직접 반영하지 않는 수가 개발‧조정을 위한 법령 개정 등을 추진한다.
한해진 기자 (
