진료기록부에 의사 처방 외에 환자 상태에 대한 기록이 없는 경우 청구한 입원료가 삭감되는 등 구체적인 심사지침 사례가 공개됐다.
건강보험심사평가원은 최근 요양급여비용 심사 지급업무·처리기준에 따른 심사지침을 제정했다고 밝혔다.
구체적으로는 ▲추간판장애 등 상병으로 통증 조절 입원한 사례 ▲추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원 ▲회전근개증후근 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 ▲외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부 등이 포함됐다.
이는 입원일수와 관련해 이상분포 경향을 보이는 요양기관 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례를 지침화하기 위해 만들어진 것이다.
기관 선정은 입원비율 또는 장기입원비율 이상 분포 경향이 확인되거나, 단기입원 비율이 높은 곳을 기준으로 했다.
추간판장애 등 상병으로 통증 조절을 위해 입원한 사례의 경우, 진료기록부에서 의사 처방 외에 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원 필요성을 확인할 수 없을 때 청구된 입원료 모두를 인정하지 않았다.
일례로 허리통증을 호소하며 14일 간 입원하고 '의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 43세 여성 환자의 경우, 표층열 및 심층열 치료를 시행하고 입원 기간 동안 타마돌과 파노펜을 처방했으나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않아 입원료를 인정받지 못했다.
입원료를 모두 인정받지 못한 또 다른 사례로 71세 여성 환자가 있는데 해당 환자는 통증클리닉 및 타 한의원에서 보존적 치료를 받다가 통증이 지속돼 입원한 경우다.
허리통증에 관한 진료기록 및 통증주사 투여, 타마돌 처방 등의 내역이 있으나 심평원은 이 역시 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통인데다 환자 상태의 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없다고 판단했다.
‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 14일 입원 진료 후 입원료를 청구한 60세 남성의 경우도 비슷한 원인으로 청구된 입원료를 모두 인정받지 못했다.
해당 환자는 입원 기간동안 거의 매일 물리치료를 받았으며 당검사와 혈액검사, 요추 및 흉부 X-ray를 촬영했으나 차트 내역에 처방만 있을 뿐 환자 상태에 대한 기록이 없었다.
반면 입원일수 등에서 이상 경향을 보여도 입원료가 인정된 사례도 있다.
신경차단술을 시행한 후에도 지속되는 통증으로 재내원해 입원진료한 41세 여성 환자는 간호기록과 시술기록 및 2016년부터 관련 진료이력 등 진료기록부에서 전신 통증이 확인되고 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 지속적 관찰이 필요하다고 판단돼 입원료가 인정됐다.
응급실을 경유해 4일 입원진료를 시행한 38세 여성 사례에서는 경과 기록상에서 통증 80% 호전, 통증 호소 여부, 소견서 등의 세부사항이 기록돼 일상생활에 제한이 발생할 정도의 심한 통증 및 이를 조절하기 위한 조치가 확인돼 입원료 및 간호료가 인정됐다.
신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등 상병으로 21일 입원한 45세 여성은 진료기록부에서 통증으로 인한 일상생활이나 거동의 제한은 확인되지 않지만 시술로 인한 통증 감소 효과 등 경과 관찰 기간을 고려해 청구된 입원료의 초기 7일이 인정됐다.
추후 심평원 심사 시 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관 유사 사례에 이 같은 심사사례 지침이 적용되는 만큼 입원료 인정 사유를 만족시킬 수 있는 진료기록 작성이 요구된다.
한해진 기자 (
