이달부터 의료기관에서 ‘황반변성 치료제’, ‘골격근 이완제’ 등 총 8개 항목의 구입·청구 불일치 항목의 요양급여비용 자율점검이 순차적으로 실시된다.
자율점검을 성실히 이행한 병‧의원은 부당이득금이 환수되지만 현지조사 및 행정처분은 면제된다.
보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립, 시행에 들어간다고 9일 밝혔다.
자율점검은 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
보건당국은 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 병‧의원에 해당 사실을 알린다. 병‧의원은 자체 점검한 후 결과를 자율적으로 제출하고 요양급여비용을 반납하면 행정처분 및 동일 항목 현지조사를 면제받게 된다.
올해 시행할 자율점검 대상 항목은 공정성‧객관성‧수용성을 높이기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 총 8개 항목을 선정했다.
선정된 항목은 ▲황반변성 치료제(주사제) ▲약국 치매치료제 ▲치과임플란트제거술-복잡 ▲골격근이완제(주사제) ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) ▲한방 일회용 부항컵 ▲조영제 구입·청구 불일치 등이다.
우선 2월부터 황반변성 치료제(주사제), 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당‧착오 청구 개연성이 높은 요양기관 320여 개소를 자율점검 대상기관으로 통보하게 된다.
특히 황반변성 치료제 요양급여비용은 요양기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
자율점검을 통해 해당 주사제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인하게 된다.
자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진 신고가 가능하다. 이 경우 현지조사, 행정처분을 면제한다.
정재욱 복지부 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정, 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들게 될 것”이라고 기대감을 전했다.
백성주 기자 (
