근래 보험금 지급 거절 등으로 보험업계·의료기관·환자 간 법적다툼이 잦아지는 가운데, 개원가가 실손보험업계에 강경 대응을 천명했다.
보험사들이 의료기관에 무차별적으로 자료를 요구하고 실사를 나오려 하는 행태를 더 이상 묵과하지 않겠다는 것이다.
30일 스위스그랜드호텔에서 열린 대한개원의협의회(이하 대개협) 추계학술대회 기자간담회가 열렸다.
김동석 대개협 회장은 “보험사들이 의학적·법적 근거 없이 의료기관을 협박하고 보험가입자에게 보험금을 주지 않으면서 폭리를 취하고 있다”고 비판했다.
대개협에 따르면 근래에는 특히 의료기관 수술실 등록 여부를 문제 삼아 보험금을 지급하지 않는 사례가 늘고 있다.
김동석 회장은 “수술실 관련 여러 감염대책 계획이 강화되면서 이를 없애고 처치실을 만들게 됐는데, 수술방에서 하지 않았다고 보험사가 시비를 걸고 있다”며 “직접 찾아와 확인하겠다고 협박하는 사례도 접수된다”고 말했다.
실제 수술실에서 처치가 이뤄졌는지 여부를 따져 보험금 지급을 거부하는 것은 현장의 상황을 모르고 거는 시비에 불과하다는 게 대개협 입장이다.
"건강보험법 상 수술 현장이 수술실로 등록 규정 없는데 보험사들이 시비"
좌훈정 대개협 기획부회장은 “국민건강보험법 어디에도 수술 현장이 수술실로 등록돼야 건강보험 급여 또는 비급여 수술로 인정된다는 기준은 없다”고 설명했다.
이어 “전신마취·감염방지 등을 위해 별도 공간을 수술실로 정하는 것은 환자 치료 효율성 등을 높이기 위해 하는 것이지 수술이라는 행위 자체를 규정하는 기준이 아니다”고 피력했다.
올 상반기 주요 손해보험사 5곳의 순이익이 2조원을 돌파하고 장기손해율이 하락했다. 이에 대해 대개협은 “정당하게 지불해야 할 의료비용을 트집잡아 거부한 사례가 많다는 뜻”이라고 해석하며 날을 세웠다.
이호익 대개협 대외협력부회장은 “보험사들이 악질 경영으로 선량한 의사와 환자 사이를 이간질하고 있다”며 “이정도면 보험금 지급 거부 실적을 냈을 때 직원들이 특혜를 받는 건 아닌지 의심된다. 야비하게 배를 채우고 있다”고 힐난했다.
이태연 대개협 부회장은 “의사들이 보험사기를 치고 있는 것이 아니라 보험사들이 다 도와줄 것처럼 국민에게 보험 가입을 유도해놓고 보험금을 주지 않는 게 사기”라고 비난했다.
진료행위 위축 우려···대개협, 민원 수집해서 금융위 등 제소
근래 보험사기방지 특별법 개정 추진 등 의료계를 옥죄는 움직임은 정치권에서도 계속되고 있다.
금융위원회과 금융감독원, 수사기관의 관련 기관 자료 요청이 가능해지고 보험사기죄 처벌 규정도 강화될 전망이다.
이에 의사 진료행위가 위축되고, 나아가 의사에 대한 환자 신뢰가 추락할 것이라는 우려가 나온다.
이영화 대개협 의무부회장은 “일부 의사의 비양심적인 진료 때문에 보험금을 못 준다고 하는데, 잘못된 행태를 부풀려 해석해 의사들을 압박한다면 결국 환자에게 피해가 돌아간다”고 경고했다.
보험사가 특정 의사 의견을 근거로 지급거절 사유를 밝히는 데 대해 김동석 대개협 회장은 “누가 봐도 인정할 수 있도록 단체에서 종합한 의견을 내야 한다”며 “보험사에 유리한 의견만 골라 내는 것은 횡포”라고 꼬집었다.
대개협은 회원들 민원을 수집해 보험사들의 협박 등의 행태를 금융위원회·국민권익위원회 등에 제소할 계획이며 중대 사안에 대해서는 법적대응을 한다는 방침이다.
이슬비 기자 (
