"백내장 수술, 의사 판단 인정"…보험사 1심 패(敗)
법원 "환자 입원 여부는 전문가인 의사 판단으로 치료 결정"
2022.05.14 06:25 댓글쓰기

백내장 수술을 받은 뒤 병원에서 머무르며 치료와 관찰은 받는 것은 의사 판단에 따라 '입원치료'로 볼 수 있다는 법원 판단이 나왔다.


앞서 지난 1월 서울고등법원은 백내장 수술 후 입원한 환자에 대해 '통원치료'를 받은 것으로 봐야 한다는 판결을 내린 바 있다. 이후 보험 업계에선 백내장 수술에 대한 실손보험급을 지급 받기 어려워질 것이란 분석이 이어졌다.


그러나 해당 판결과는 상반된 이번 법원 판단이 나오면서 백내장 수술을 둔 실손보험금 지급 논란은 당분간 계속될 것으로 보인다.


13일 법조계에 따르면 서울중앙지방법원은 A보험사가 B안과의원의 의사와 환자 등 27명을 상대로 낸 손해배상 청구 소송에서 피고 25명에 대해 원고 청구를 기각했다. 피고 2명의 경우 재판에 참여하지 않아 자백한 것으로 간주됐다.


이번 사건은 지난 2020년 A보험사가 B안과의원을 보험사기방지특별법위반으로 고소하면서 시작됐다. 경찰 수사가 진행되던 중 A보험사는 민사소송을 제기했다.


A보험사는 이들 환자와 의사들에 대해 "실질적으로 통원치료에 해당하는 백내장 수술 후 관리를 받고도 입원치료에 대한 보험금을 청구했다"고 주장했다.


환자들이 가입한 보험상품은 병원에 입원해 치료를 받은 경우 '입원의료비'를 지급하는 상품으로, 보험금을 타내기 위해 치료내용을 부풀렸단 것이다.


이 과정에서 1일간 입원수술을 받았다는 거짓 진료기록부를 작성했다고도 주장했다.


하지만 재판부는 받아들이지 않았다.


보험사의 상품설명서에는 체류시간 등 입원여부를 판단하는 기준이 명시돼 있지 않았으며, 또한 입원치료의 필요성은 전문가인 의사의 판단에 의해 이뤄지는 것이라는 판단이다.


재판부는 "이 사건 각 보험계약서 상품설명서는 입원실 최소 체류시간 등 입원 여부 판단의 구체적 기준을 명시하고 있지 않다"고 밝혔다.


이어 "입원치료의 필요성은 수술 및 약물투약의 부작용 혹은 부수효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한지, 환자가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는지 여러 가지 상황을 고려해 전문가인 의사가 종합적으로 판단할 수 있다고 보인다"고 말했다.


그러면서 "동일한 방법의 수술이 시행됐다고 하더라도 수술의 경과나 환자의 상태 등에 따라 입원치료의 필요성에 대한 판단이 달라질 수 있다"며 "백내장 수술을 시행할 때 통상적으로 입원이 필요하지 않다고 평가된다 하더라도, 이 사건 백내장 수술 당시 입원치료가 불필요하다고 단정하기 어렵다"고 판시했다.


허위 진료기록서를 꾸며냈다는 주장에 대해선 "(관련한) 형사사건에서 검사는 혐의없음 처분을 했다"며 불법행위가 이뤄졌다고 볼 증거가 없다고 못박았다.


"백내장 수술 후 입원치료는 통원치료"...보험사 승소 서울고법 사건과 뭐가 달랐나


서울고법은 지난 1월 H보험사가 피보험자들을 상대로 낸 소송에서 " 피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질은 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다"고 판단했다.


당시 재판에서 쟁점은 백내장 수술을 받으면서 수 시간 입원하는 것이 '입원치료'에 해당하는지 여부였다.


이에 서울고법은 ▲환자가 수술 준비부터 종료까지 2시간 정도 소요됐을 뿐임 ▲백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보지 않음 ▲해당 의원 홈페이지에 '준비부터 수술까지 2시간 30분 정도가 소요된다'라고 설명돼 있는 점 ▲다른 병원에서도 백내장 수술에 소요되는 시간을 2시간 30분 내외로 안내하고 있는 점 등을 들며 입원치료로 인정하지 않았다.


동일한 수술을 받았어도 의사의 판단에 따라 환자 개인의 입원필요성이 인정될 수 있다고 본 서울지법과 달리, 서울고법은 백내장 수술 후 일반적으로 이뤄지는 치료·관리의 수준에 무게를 둔 것이다.


이 밖에 사건의 구체적인 내용에도 차이점이 있었다.


보험사가 승소한 서울고법 사건의 경우, 해당 의원에는 입원실이 없었다. 반면 보험사가 패소한 서울지법 사건의 B안과의원은 입원실을 운영 중이었다.


한진 변호사 "입원치료 여부에서 전문가인 주치의 판단을 중요시한 판결"


보험사가 패소한 이번 사건에서 의원과 환자 측 소송대리인을 맡은 한진 변호사(법무법인 세승)는 "입원치료 여부 판단에 있어, 복지부 고시가 정하는 입원의 기준인 '6시간'이라는 틀에 구애받지 않고 전문가인 주치의의 의학적 판단을 중요시한 판단"이라고 말했다.


한 변호사는 이번 판결이 입원치료에 대한 대법원 판례에도 부합한다고 부연했다.


현행 복지부 고시는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'은 입원에 대해 '환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미한다'고 명시한다.


하지만 지난 2009년 대법원은 "입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경우, 환자의 행동 등을 종합해 판단해야 한다"고 판시한 바 있다.


한 변호사는 이어 "이번 판결은 1심인 만큼, 원고 보험사가 항소할 경우 고등법원에서 다른 판단이 내려질 가능성도 있다"며 "한편, 앞서 보험사가 승소한 서울고법 사건의 경우 현재 대법원 상고가 진행 중으로 결국 대법원 판단에 따라 최종 결론이 정해질 것으로 보인다"고 덧붙였다.



댓글 245
답변 글쓰기
0 / 2000
  • 소금 05.24 13:25
    소비자들이 백내장수술을 결정하는것은 큰 결심을한것입니다

    어느 누가 자기 신체의 한부분을가지고 사기를 치겠습니까?

    수술이라는것은 2,3시간이 중요한게 아니고 그뒤에 경과를 지켜봐야하는것또한 정말중요합니다  소비자가 불편하고 아프고 해서 정말 어렵게 수술을결정한것은 앞으로 살아갈날때문입니다  누구든 수술은 무섭고두러운것인데  보험사들은 백내장을 간단한수술이라고 자문비내고 받은 자문의와 짜고 보험금을 지급안하는게 사기꾼아닌가요? 약관대로 지급하면되는것을

    말도안되는 트집을 잡는것은 아니라고봅니다

    사기는 소비자가 아닌 보험회사가 치고 있습니다~약관대로~
  • 미소 05.23 15:01
    금감원과 보험사는 각성하라. 지금 많은 사람들이 이렇게 심적으로 힘들게 하며 괜한 보험가입자들만 괴롭힙니다.

    금감원과 보험사의 가족들이 이렇게 연관되어 잇다면 어떠할까요/ 담넘어 구경하듯 금감원의 우유부단한 가이드라인 제시로 가입자들만 힘들게 합니다. 보험사에서는 보험가입하고 개인사정으로 해약/해지 하게되면 "약관"을 들먹이며 몇달치, 몇년치도 돌려 주지 않더군요. 보험사들 유리한 쪽으로만 약관을 해석합니까

    보험금을 빨리 지급하도록 하십시요. 더이상 보험업종에 일하는 사람들 더 신용잃고 신뢰감 깨지기 전에 말입니다.  더이상 보험가입자들 힘들게 하지 마세요
  • 호수 05.20 16:14
    백내장 수술 후 보험금 청구 했고(’22년 4월 20일), 보험사 요구하는 서류(세극등현미경 포함) 제출, 삼성생명 측에선 보험료 받으려면 ”제3의 의사”에게 조사받아 백내장이라는 판정이 나와야지만 받을 수 있다고 합니다. 첨단의료기기가 설치된 병원 안과전문의가 백내장이라고 판단해서 수술했는데 다른 의사가 서류만 가지고 다시 판단해서 백내장이다 아니다를 판정 한다는 게 말도 안 되는 생각입니다.
  • 도깨비 05.20 15:49
    의사진단받아박내장수술했고 약과대로 보험금 청구 했는데

    약관에도 없고 공지 한번받은적 없는 의료자문 받으라는건

    금감원은 노골적으로 보험사  편들겠다는건데  절대 인정할수 없는 발표입니다 보험사는 약관대로 백내장수술비 지급하고

    금감원은 금융사들 제대로 관리감독하세요
  • 화가나 05.20 15:34
    보험사는 약관에 따라 보험금을 지급하십시오

     서류만으로 진단을 내리는 누군지도 모르는 의사의 진단을 가지고 지급여부를 결정하겠다는건  보험사의 억지이며 횡포입니다
  • 퍼펙트맘 05.20 15:18
    질병으로 수술한 백내장 환자들을 범법자 취급하여 수술비 지급하지 않는 메리츠 보험회사및 단합한 보험회사에서는 수술비 지급을 하여 약관에 의거한 정당한 수술을 펌하하지 말고

    힘없는 소비자들만 피해보는 사례가 없도록 하길 바라며 방관하는 금감원은 이런 피해자들의 소리를 귀담아 조치하기 바란다
  • 홍자 05.20 08:52
    내가 선택한 병원에서 의사 소견에 따라 수술했는데 왜 그 피해를 환자가 받아야하나

    한달동안 스트레스때문에 제대로 잠을 잘 수가 없어요

    안과전문의들도 세극등현미경으로 안보이는 경우도 많다는데 그걸 내세워 횡포를 부리다니 너무 부당하다

    한화는 약관대로 보험금지급을 이행하라!!
  • 짜증 05.20 08:43
    금감원보험사는 약관대로 백내장실비 지급하세요...
  • 예쁜영ㄷㆍ 05.20 08:42
    금감원보험사는 약관대로 백내장실비 지급하시길...
  • KB손보 05.20 08:28
    KB손해보험은 손해율이 높다고 그동안 의사의 진단서와 소견서로 지급하던 백내장실비를 3뭘청구자부테 안주고 있다 매년 의료 신기술과 신재료들이 나와 그 수술을 할때마다 손해률 때문에 이미수술완료된환자들을 상대로 진료받은 의사는 믿지 못하겠다며 본인들이 돈주고 의뢰하는 의사에 자문을 해서 줄수 있다 없다할것인가 과잉진료 의심스러우면 병원이랑 싸워라 그래서 또다른 피해를 막아야지 왜 고객들한테 큰소리치고 언론에 징징거리는지 금감원은 왜 이무능한보헝사를 놔두는지 알고 싶다
메디라이프 + More
e-談