산재환자 비급여 진료비→건강보험 혜택 '불가'

뉴스 - 의원/병원

법제처, 이중급여 방지 법령해석···“원인자 부담 원칙 확립”

박대진 기자 (djpark@dailymedi.com)

2019.07.11 12:22

[데일리메디 박대진 기자] 업무상 생긴 질병이나 부상에 따른 산재보험 처리 과정에서 비급여 진료비가 발생했다면 건강보험에서 보전을 받을 수 있을까?

산재보험 환자의 비급여 진료비는 건강보험에서 보전할 필요가 없다는 법령해석이 나와 관심을 모은다. 이중급여 가능성을 원천적으로 차단해야 한다는 판단이다.

법제처는 최근 ‘산업재해보상보험법에 따른 비급여 진료비가 국민건강보험법에 따른 보험급여 여부’를 묻는 민원인의 질의에 이 같이 답했다.

민원인은 산재보험으로 진료비를 지급받았지만 일부 치료비가 비급여 처리되면서 본인 부담금이 발생하자 건강보험으로 보전받을 수 있지 않느냐는 취지로 질의했다.

이에 대해 법제처는 ‘불가하다’는 판단을 내렸다.

그 근거로 국민건강보험법 제53조 제1항을 제시했다. 해당 법령에는 ‘다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 건강보험 급여를 지급하지 않는다’고 규정돼 있다.

이는 업무로 인한 질병, 부상, 재해에 대한 보상 규정을 두고 있는 다른 개별법의 보험을 우선하도록 함으로써 원인자 부담 원칙을 확립하기 위함이다.

즉 산업재해의 경우 산업재해보상보험에서 진료비 등을 보전받을 수 있는 만큼 산재보험의 보험자인 근로복지공단이 부담해야 한다는 얘기다.

아울러 이중급여를 방지해 건강보험 재정의 건전성을 확보하고 가입자들의 부담을 최소화 하기 위해서도 개별 보험과의 경계를 명확히 구분해야 한다는 게 법제처의 판단이다.

법제처는 “산재보험으로 진료비를 보전받았다면 동일한 상병에 대해 일부 치료비가 비급여 처리돼 보전을 받지 못했더라도 국민건강보험 혜택을 기대할 수는 없다”고 밝혔다.

통상적으로 산재보험의 요양급여 기준이 건강보험을 준용한다는 점도 주목했다. 산재보험에서의 결정된 비급여 항목이 건강보험을 적용한다고 급여화 되기 어렵다는 의미다.

법제처는 “건강보험 가입자가 다른 법령에 규정한 보험으로 진료비 보장을 받는 경우 건강보험에서는 급여를 제한할 수 있다”고 말했다.