[데일리메디 박근빈 기자] 실제 구입가 보다 높게 청구된 의약품에 대한 사후관리 차원에서 실시하는 ‘구입약가 모니터링’ 제도 도입을 앞두고 요양기관 차원에서 철저한 준비가 필요한 것으로 나타났다.
최근 건강보험심사평가원은 전국 1500곳의 약국을 대상으로 정기조사를 실시했다. 구입약가-청구약가 차이를 확인하는 것으로 의약품 구입분기는 2018년 1분기, 조제시점은 2018년 5월부터 7월까지다.
착오청구가 발생하는 예로는 약국에서 구입약가 청구를 올바르게 했으나 공급업체인 제약, 도매에서 공급신고를 잘못해 차이가 발생한 경우가 있다.
공급업체 실수로 대금결제 조건에 따른 비용할인을 공급가에 반영한 경우가 대표적이다. 이는 거래명세서 등 소명자료를 첨부하면 된다.
비단 약국가 뿐만 아니라 구입약가 모니터링은 의료기관 역시 피해갈 수 없다. 요양기관이 청구한 약품비를 지급한 후 공급업체 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교, 상이한 건에 대해 점검 후 최종 구입약가를 확정 짓는 구조이기 때문이다.
쟁점은 ‘가중평균가’
구입약가 모니터링은 ‘가중평균가’를 기반으로 한다. 이는 각 분기별 구입한 의약품 총액의 합(合)을 총 구입량으로 나눈 가격으로 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 동안 청구하면 된다.
분기별 구입내역이 없는 경우에는 마지막 분기에 구입한 가중평균가를 구입약가로 산정하고, 반품이 발생했을 경우에는 밤품 금액과 수량만큼을 구입분에서 제외한 후 산정하면 된다.
요양기관에서 구입한 의약품이 비급여에서 급여로 전환된 경우에는 최초 구입가격을 분기 가중평준가가 적용되기 전까지 구입약가로 산정하면 된다.
상한금액 인상이나 인하로 재고량이 없어 새로 구입한 경우에는 단가 변경이 가능하며, 변경된 구입단가는 새로운 가격으로 구입한 날로부터 적용된다.
재고량이 없는 상태에서 종전과 다른 가격으로 의약품을 새로 구입했을 때는 처음 구입해 사용한 의약품으로 계산하면 된다.
심평원 측은 “장기입원 등으로 인해 입원기간 중 투약한 의약품의 분기 가중평균가의 적용시점이 달라지는 경우에는 실제 의약품 투약일에 해당하는 가중평균가를 구입약가로 청구해야 한다. 또 반드시 변경일란에 실제 투약일자를 기재해야 한다”고 조언했다.
심평원은 또 “구입약가 검증시스템에서 요양기관 청구단가와 확정단가가 일치하지 않으면 차액에 대한 정산을 시행한다. 구입내역에 대해 확인 착오건이 발생할 경우 수정이 불가능하기 때문에 이의신청 절차를 밟아야 한다”고 밝혔다
한편, 구입약가 모니터링 관련 이의신청은 정산심사 결정 통보를 받은 후 90일 이내 요양기관업무포털에 이의신청을 접수, 제출해야 이뤄지며, 90일이 지난 시점에는 이의신청을 할 수 없다.
박근빈 기자 (