2일 건강보험심사평가원이 공개한 혈관대장항문외과 분야 급여기준 및 심의사례집에 따르면, 한 날 실시한 여러 검사를 별도 청구하거나 내원일수를 늘려 청구하는 부당사례가 현지조사 결과 밝혀졌다.

 

일례로 심평원이 현지조사를 시행한 A의원은 실제로는 ‘기타 명시된 치핵(K648)’ 상병으로 입원해 당일치핵근치술 (Q3013)과 결장경검사(E7660) 등을 실시하고 5일간 입원 진료한 수진자에 대해, 내원하지 않은 수술 전날 외래 진료한 것처럼 진찰료(AA254)와 결장경검사(E7660) 등을 요양급여비용으로 청구했다.

 

또한 D의원은 ‘기타 합병증을 동반한 내치핵(I8418)’등의 상병으로 내원해 치핵근치술(Q3013)과 결장경검사(E7660)를 같은 날 시행했음에도 불구하고 다른 날 시행한 것처럼 별도 요양급여비용으로 청구했다.

 

‘궤양 또는 염증이 없는 하지 정맥류(I839)’ 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 광범위정맥류발거술[스트리핑]-복재정맥 결찰 및 분지제거술(O0261/상대가치점수3849.39점)을 실시했으나 청구할때는 광범위정맥류발거술[스트리핑]-복재정맥 전발거술 및 분지제거술(O0266/상대가치점수4377.90점)로 상대가치점수가 더 높은 쪽을 청구한 사례도 발견됐다.

 

심평원 측은 “이는 ‘요양급여비용 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대해 실제 진료내역을 적은 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다’는 의료법 제 22조 1항 등을 위반하는 내용”이라고 지적했다.

 

또한 병의원에서는 건강검진 실시 당일 결장경검사 중 이상 소견으로 처치를 추가 실시한 경우 수가 산정 방법에 대한 문의가 다수 있던 것으로 나타났다.

 

심평원은 “건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의해 내시경하생검 및 조직병리검사, 누Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 않는다”고 설명했다.

 

건강검진 목적의 내시경검사 중 이상소견이 의심돼 내시경하생검, 해부병리조직검사, CLO test등 검사를 시행했을 때는 별도의 요양급여로 인정하기 곤란하다.

 

반면 폴립(용종) 등이 발견돼 결장경하 폴립제거술, 내시경적 상부소화관이물제거술과 같은 시술을 실시한 경우에는 해당 처치, 수술료 및 이에 수반되는 검사료 등은 요양급여가 인정된다.

 

다만 내시경비용이 포함된 시술은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 비용만 인정된다.

 

심평원 측은 “본인 희망에 의한 건강검진 시 이상소견이 발견돼 추가적으로 시행한 검사 및 처치ㆍ수술 등에 대한 요양급여 적용여부는 요양기관 및 검진내역에 따라 그 종류와 소요비용을 달리 정하고 있다”고 설명했다.