건강보험심사평가원은 최근 요양기관 현지조사 효과분석 및 직·간접 효과 측정 모형 개발 연구에 착수한다고 밝혔다.

 

건강보험 진료비가 급격히 증가하고 있는 상황에서 재정 안정화를 위해 요양기관 현지조사 제도의 중요성이 점차 커지고 있다.

 

그간의 현지조사 실적은, 대개 직접효과인 현지조사 실시로 적발된 부당금액만을 활용해 왔다. 그러나 현지조사로 인한 사전예방·경찰효과 등 간접효과를 정량적으로 측정할 필요성이 늘어나고 있다는 설명이다.

 

심평원은 "현지조사의 궁극적 목적은 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정 진료 유도"라며 "현지조사를 통한 직·간접 효과를 각각 측정해 볼 필요성이 요구되고 있다"고 밝혔다.

 

특히, 현지조사를 통해 발생하는 직·간접효과를 금액으로 환산할 수 있는 모형 개발을 통해 다각적·실질적 성과를 측정하고자 하려고 한다.

 

구체적으로는 그 간의 현지조사 운영성과를 다각적으로 분석하고, 현지조사 직·간접효과 측정 모형을 개발해 시뮬레이션 결과 제시 및 타당성을 검토할 예정이다.

 

일례로 요양기관 착오 청구를 예방하기 위한 목적으로 시행하고 있는 자율점검제도 효과를 분석한 결과, 최근 2년간 501억원 가량의 직·간접적 비용 효과가 있는 것으로 나타난 바 있다. 여기에는 직접적 환수금액뿐만 아니라 간접적 예방 금액 등도 포함됐다.

 

이처럼 현지조사 행위가 조사를 받은 기관과 받지 않은 요양기관 모두에게 어떤 비용 효과를 발휘할 수 있을지 분석한다는 것이 이번 연구의 목적이다.

 

이밖에 심평원은 현지조사 제도 실효성 제고를 위한 방안도 제시한다는 계획이다.

 

심평원은 "건강보험 지출 효율화를 위한 현지조사 직·간접 효과 극대화 방안을 제시하고, 현지조사 및 자율점검 체계 정립 방안과 심사체계 개편에 따른 사후관리 개선 방안을 모색할 예정"이라고 밝혔다.