자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정, 개선할 수 있도록 하는 제도다.

 

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사와 행정처분은 면제한다.

 

복지부는 자율점검 운영협의체 논의를 통해 올해 상반기 신규 자율점검 대상 항목 및 하반기 재점검 항목을 선정했다.

 

우선 상반기에는 ▲작업치료- 단순, 복합, 특수 ▲조영제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치 등 신규 항목에 대해 자율점검을 실시한다.

 

하반기에는 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲치과 의치조직면 개조 ▲약국 조제료 야간가산 등 기존 항목의 재점검 및 관절천자-치료목적 항목을 시범사업으로 실시할 예정이다.

복지부에 따르면 작업치료의 경우, 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

 

조영제는 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하고 있다.

 

해열, 진통, 소염제(주사제)와 한방 급여약제 또한 약제 구입량과 청구량 간 차이가 있다는 조사 결과가 나와 이번 자율점검 항목에 포함됐다.

 

의치조직면 개조는 102개소의 자율점검 실시 결과 높은 수가로 대체 청구하거나 중복청구하는 사례가 반복되고 있는 상황이다.

 

약국조제료 야간가산은 평일 오후 6시(토요일은 오후 1시)부터 다음날 오전 9시 사이, 혹은 공휴일에 조제·투약하는 경우 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산하는 제도인데 착오 청구가 다수 확인되고 있다.

 

올해 신규로 시범사업을 시행하는 관절천자는 검사 수가와 치료 수가가 다른데, 검사를 목적으로 시행한 후 치료 목적으로 청구해 수가를 더 받아가는 경우가 있다.

 

자율점검 실무는 건강보험심사평가원이 담당, 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당 및 착오청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행할 예정이다.

 

또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다. 

 

복지부 이상희 보험평가과장은 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라”라고 당부했다.