지난해 국정감사에서 내부 직원의 46억원 횡령과 여성체력단련실 도촬 사건 등으로 논란이 컸던 국민건강보험공단이 국정감사 지적 사항에 대한 시정 및 대책을 공개했다.
지난해 11월 46억원 현금사고 재발 방지 대책 발표 후 재무회계 외부전문기관 컨설팅, 반부패 교육, 현금지급 업무 자체 및 현장 점검과 함께 내부통제 계획을 수립‧추진 중이다.
건보공단은 최근 ‘2022년도 국정감사 결과시정 및 처리 요구사항에 대한 처리결과 보고서’를 공개했다. 지난해 국감을 통해 지적된 시정‧처리 요구는 74개 항목에 이른다.
이 중 주요 사안을 살펴보면 ▲공단 직원의 공금 횡령 사건 재발 방지 시스템 구축 ▲직원 성희롱사건, 여성체력단련실 도촬 사건 등 근무기강 해이 대책 마련 ▲MRI 검사 유도 등 건보재정 악영향 점검 ▲수가협상 제도 전반적 개선 방안 마련 ▲건보 데이터 제공 기준 가이드라인 마련 ▲상복부 초음파 검사와 간암검진 중복청구 주기적 환수 조치 ▲비용 효과성 불분명 초고가 약제 관리 강화 ▲필수의료행위 의료사고 구상권 청구 신중 접근 등이다.
먼저 46억원 횡령에 금액에 관해서는 온전한 환수가 이뤄지지 못한 것으로 알려졌다.
다만 재발 방지를 위한 내부통제 종합계획 수립을 통해 3대 전략(내부통제 환경·문화구축, 전사적 리스크 관리 모델 정립, 역량강화 및 성과확산) 및 10개 전략, 35개 세부과제를 진행하고 있다.
성희롱 사건과 여성체력단련실 도촬 사건 대책으로는 불법카메라 탐지점검(분기별 1회), 인권보호위기관리 매뉴얼 제정, 체력단련실 남녀 출입동선 분리 벽 설치, 징계위원회 회부 등을 조치했다.
MRI급여 확대로 인한 검사 유도 등 건보재정 악영향 점검 요청 사항도 공개했다.
2023년 2월부터 급여기준개선협의체(복지부·공단·심평원·의료계)를 운영해 세부 급여기준을 신설하는 등 의료적 필요도에 근거한 급여기준 개선안을 마련, 10월 1일 시행 예정이다.
앞서 수가협상과 관련해 공평한 협상 구조, 밴드 결정 근거와 사유 설명, 물가 인상률 등 거시지표를 반영한 수가 인상률 산출 등 수가협상 제도의 전반적 개선 방안도 요구받았다.
주요 조치는 현행 SGR모형과 거시지표를 반영한 GDP 증가율 등 총 5가지 모형으로 산출한 수치를 가입자 측에 참조값으로 제시했고, 재정소위-공급자-공단 간 소통간담회를 개최했다.
건보 데이터 관련 사항 집중 점검 요구
지난해 국정감사에서는 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 다루는 건강보험 빅데이터와 관련된 많은 요청이 이뤄졌다. 개인 데이터에 대한 중요성이 커진 탓이다.
먼저 건보공단, 심평원의 보험사 대상 데이터 제공 기준이 서로 달라 공동 가이드라인 마련이 제안됐다. 또 민간보험사 대상 건보 자료제공에 대한 신중 추진도 함께 요청됐다.
이에 통일된 기준 마련을 위해 공단은 심평원, 복지부와 협의·검토를 진행 중이며 이해관계자 및 전문가 등 의견 수렴을 지속해 민간보험사 자료제공 관련 공동지침을 마련하고 있다. 구체적인 사항은 2023년 하반기 공개될 전망이다.
이를 토대로 ‘국민건강 정보 자료제공 심의위원회’ 심의를 통해 제공 여부를 결정할 예정이다.
이외에도 ▲상복부 초음파 검사와 간암검진 중복청구 주기적 환수 조치 ▲비용 효과성 불분명 초고가 약제 관리 강화 ▲필수의료행위 의료사고 구상권 청구 시 신중 접근의 방안도 마련됐다.
현재 상복부 초음파의 경우 이미 2020년도부터 매년 중복청구 점검 및 환수 조치를 진행했으며, 2023년 하반기 점검을 앞두고 있다. 2020년 103건, 2021년 72건의 적발이 이뤄졌다.
위험분담제도를 활용해 초고가 의약품 관리 강화도 시도 중이다. 심평원과 연계, 성과 기반 계약 약제의 환급절차 마련 및 시행(2023년도 2분기)과 성과 기반 초고가약 등재 1차 연도 평가를 통해 일부 성과미달 환자 약품비의 환급을 시행한다.
의료행위 특수성을 고려해 수사기관, 법원, 한국의료분쟁조정중재원 등의 판결 및 결정 등으로 인해 의료과실이 객관적으로 확인되는 경우에는 구상권을 행사토록 지난해 7월 24일 업무지침이 개정됐다.
조재민 기자 (