올해 하반기 선별급여 적용 40여개 항목에 대한 적합성 평가가 진행된다. 아울러 도입 10년차를 맞이한 선별급여에 대한 중장기 제도개선 방안이 마련된다.
24일 강준 보건복지부 의료보장혁신과장은 “올해는 선별급여 도입 10년차로 중장기 제도개선 방향 도출 등을 위한 연구용역을 추진중”이라고 밝혔다.
이를 위해 보건복지부는 건강보험심사평가원과 공동으로 지난 4월부터 선별급여 제도개선 및 발전방안 연구, 5월부터 선별급여 제도 영향평가 연구를 개시했다.
단순히 주기적으로 적합성 평가만 하기 때문에 효과성 등의 검증이 충분치 않아 근거 창출에 대한 필요성이 높아진데 따른 조치다.
강 과장은 “올해 말까지 해당 연구 결과를 도출, 건강보험 종합계획에 일부 담고 필요한 부분은 개선할 예정”이라며 “적합성 평가를 강화해서 재정누수 요소가 될 수 있는 부분은 적극적으로 차단할 것”이라고 전망했다.
이어 “제도를 개선하게 되면 선별급여 적용 단계부터 근거 창출을 어떻게 할 건지 계획을 받게 된다. 관리 사각지대라는 우려에 대해서도 어느 정도 해소할 수 있을 것으로 본다”고 기대감을 전했다.
지난 2013년 4대 중증질환 의료보장성 강화정책 발표에 따라 기존 급여·비급여 체계에 선별급여를 추가한 3개로 분류, 개편됐다.
선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화한다. 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.
실제 50%, 80%, 90%인 본인부담률은 3~5년 주기로 요양급여 적합성을 평가해 급여 여부, 본인부담률, 급여기준을 조정한다.
적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건강보험정책심의위원회에서 최종 결정한다.
“선별급여 80항목 이상 적합성평가 대상…안전성 측면 검증”
이제까지 총 190항목에 대해 선별급여가 시행됐다.
연도별로는 △2014년 9개 △2015년 13개 △2016년 25개 △2017년 12개 △2018년 8개 △2019년 47개 △2020년 25개 △2021년 27개 △2022년 15개 항목이다.
올해는 7월까지 9개 항목이 선별급여로 등재돼 10년차인 현재 177항목이 운영되고 있다. 7년차인 적합성평가는 2023년 8월 현재까지 총 89항목이 실시됐다.
올해 상반기 적합성평가 결과, 양전자방출단층촬영 F-18 FP-CIT와 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 평가 결과 각각 본인부담률 50%인 현행 유지로 결정됐다.
▲피부봉합용 봉합기(비흡수성)는 본인부담률이 기존 80%에서 90% 인상됐으며 ▲흡인용 카테타는 인공호흡시 본인부담률 50%, 전신 마취시 본인부담률 80%, 그 외는 불인정된다.
▲차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 ▲부정맥 냉각도자 절제술용(관혈적) ▲슬관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 건강보험정책심의위원회에 상정될 예정이다.
강준 과장은 전문기자협의회와 만난 자리에서 “단순 계산으로 현재 80항목 이상 적합성평가 대상으로 남아 있는 상태다. 올 하반기에만 40항목 넘게 평가가 진행된다”고 설명했다.
지난해 기준 선별급여 관련 총 진료비는 1조9000억원 수준이지만 코로나19 검사 관련된 항목이 적용되다 보니 늘었다. 보건당국은 통상적으로 1조원 규모로 추산하고 있다.
강 과장은 “유효성 입증으로 제도권에 들어왔지만 적용 사례가 적어 안전성 측면에서 검증이 덜 된 부분도 있다. 모니터링을 통해 지출이 많거나 아니면 현장에서 이상 징후들이 보이는 항목은 관리를 강화해 나갈 예정”이라고 밝혔다.
백성주 기자 (