발기부전과 같은 비급여 진료 후 요양급여비를 청구해 약 6000만원의 부당이익을 얻은 의사에게 업무정지 60일은 합법이라는 법원 판단이 나왔다.
20일 법조계 등에 따르면 서울행정법원 제6부(재판장 이주영)는 의사A씨가 보건복지부장관 등을 상대로 제기한 요양기관 업무정지처분 등 취소소송에서 원고 청구를 기각하는 판결을 내렸다.
A씨는 인천에서 비뇨의학과 의료기관을 운영하는 의사다. 보건복지부장관은 지난 2018년 A씨 의원에 대해 2017년 7월부터 2018년 6월까지 1년 기간에 대한 현지조사를 진행했다.
그 결과, A씨가 비급여대상 진료 후 요양급여비용 및 약제비를 부당청구해 약 5936만원 상당의 부당이익을 얻은 것을 확인했다.
A씨는 일상생활에 지장이 없는 발기부전 관련 진료 등을 실시하고 검사료 478만원을 요양급여비용으로 청구했다.
또한 급여기준에 해당되지 않는 전립선 초음파 검사 등을 실시하고 요양급여비를 청구해 5255만원 상당의 부당이익을 얻었다.
보건복지부 고시에 따르면 초음파 검사는 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환의 경우만 요양급여에 해당된다.
이에 보건복지부장관은 의료법 등에 따라 60일의 요양기관 엄부정지처분과 30일의 의료급여기관 업무정지 처분을 내렸다.
국민건강보험공단 또한 5507만원 상당의 요양급여비용을 환수처분했다.
의사 "비뇨의학과 증상은 복합적, 급여·비급여 혼재 상황 많다" 항변
A씨는 이에 불복해 행정심판을 청구했으나 중앙행정심판위원회는 이를 기각했다.
그는 "비뇨의학과 질환은 한 가지 증상만 나타나는 경우가 드물고 대부분 복합적으로 나타나 급여대상 진료와 비급여대상 진료가 혼재되는 경우가 많다"고 주장하며 억울함을 호소했다.
이어 "환자 피검사 결과 PSA 수치가 높거나 직장수지검사에서 종양이 촉진돼 암이 의심되는 등 경우에만 초음파 검사를 시행하고 해당 진료만 요양급여비용을 청구했다"며 "일부 부당청구가 있다고 해도 업무 미숙에 따른 단순 착오로 고의적인 것이 아니다"라고 강조했다.
하지만 법원은 A씨 주장을 받아들이지 않았다.
재판부는 "진료기록부 등에 따르면 A씨는 비급여대상인 발기부전 관련 진료를 실시하고 요양급여비용을 청구했다고 봐야 한다"고 밝혔다.
이어 "A씨는 환자 발기부전이나 정관수술, 성기확대술 등 비급여대상 진료를 시행했음에도 진단란에 비급여대상 진료 진단명과 함께 전립선염 등 요양급여대상 질환을 함께 기재해 요양급여비용을 청구했다"고 덧붙였다.
또한 "비급여대상을 진료하던 과정에서 급여 대상에 해당하는 진료가 함께 이뤄졌더라도 이를 청구하려면 그 진료행위가 비급여대상 전후 이뤄지는 것이 아니어야 한다. 하지만 A씨 진료는 이를 독립된 의료행위로 보기 어렵다"고 판시했다.
임수민 기자 (