국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 필수의료 강화를 위한 재정 관리방안을 주요 업무에 대거 포함시켰다.
필수의료 강화 관련 수가개선 및 지불제도 개발 등은 물론 비급여 관리 강화로 필수의료 지원 추진 동력을 마련하겠다는 전략이다.
건보공단 및 심평원은 지난 16일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 기관 주요업무를 보고했다.
먼저 건보공단은 필수의료 강화 관련 수가개선 및 지불제도 개발을 위해 ▲불합리·불균형한 수가개선 ▲보완형 공공정책수가 도입 ▲지속가능한 미래 지불제도 확립을 추진 중이다.
또 건강보험 수가 개선도 주요 업무다.
현재 급성기 병원 환자안전 강화 수가개선(환자안전 전담 전문의 수가 개선)과 요양병원 의료 질(質) 강화 방안이 진행되고 있다.
더불어 현재 수가 개편방안 연구 결과 활용 및 분석해 환자 상태에 따른 분류기준 강화 등 환자분류체계 개편도 진행 중이다.
건보공단, 선별급여 및 비급여 관리 강화
선별급여 및 비급여 관리 강화는 두 기관이 공통으로 추진 중인 사업 영역으로 공단의 경우 비급여 관리체계 강화에 집중하고 있다.
2024년 비급여 보고기관‧항목 확대에 따른 민원 대응체계 운영 및 비급여 보고자료 수집‧검증‧분류‧분석 자동화 등 시스템 등이 고도화 중이다.
이를 기반으로 비급여 보고기관 및 항목은 2023년 병원급 4176개소‧594개에서 2024년 병‧의원급 7만2815개소‧1068개로 대폭 확대됐다.
심평원, 적합성 평가 확대 추진
심평원은 선별급여 적합성 평가 확대로 선별급여 47항목 재평가 및 요양급여 여부 결정 등의 평가를 추진하고 있다. 여기에 더해 행위 17항목, 행위·치료재료 8항목, 치료재료 22항목도 포함된다.
선별급여 제도 개선 일환으로 개념 재정립, 근거기반 강화 등 항목 특성을 반영한 합리적 선별급여 제도 운영체계 개선이 진행되고 있다.
건보공단 '특사경' 22대 국회 재추진 천명
건보공단과 심평원은 필수의료 지원책 외에도 각 기관별 주요 사업인 '특사경'과 ‘고가·중증질환치료제 합리적 등재’에 대한 지속적 추진 의사도 밝혔다.
건보공단의 경우 지난 21대 국회에서 불발‧폐기됐던 특사경 법안을 22대 국회에서 다시 진행할 의지를 밝힌 만큼 개정 근거를 마련해 나간다는 입장이다.
정기석 이사장은 "공단 특사경 도입과 의료법과 약사법 시행령 개정으로 행정조사 위탁 근거를 마련하고 불법 개설 의심 수사 의뢰 기관을 확대할 방침"이라며 "내부 종사자 신고 활성화도 함께 추진할 것"이라고 말했다.
심평원 ‘고가·중증질환치료제 합리적 등재' 마련
심평원은 고가·중증질환치료제와 혁신의료기술의 합리적 등재 제도 마련을 추진한다.
심평원은 규제혁신과 합리적 등재제도 운영을 위해 고가·중증질환치료제 신속 등재 차원에서 소아 희귀질환치료제를 대상으로 ‘허가 신청(식약처)-급여 평가(심평원)-가격 협상(건보공단) 병행 시범사업’의 지속 추진 방침을 밝혔다.
대상으로 포함된 신경모세포종(디누툭시맙) 및 진행성 담즙 정체증(오데빅시바트)은 신속 등재로 330일에서 150일가량으로 등재 기간이 줄어들게 된다.
또 고가 중증질환 치료제 등 경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제에 대한 제도 개선과 사후 관리체계 마련과 조기 시장 진입을 위한 임시 등재 등도 지속 추진된다.
이는 안전하고 잠재적 가치가 높은 기술에 한해 조기 시장 진입을 제한적으로 허용하고, 3〜5년 후 재평가하는 방식이다.
보험급여 재평가 급여체계 정비 강화
보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비도 강화해 나간다. 약제의 경우 건강보험 종합계획에 따른 급여의약품 재평가를 추진한다.
올해 하반기부터 외국과 약가 수준 비교로 재평가를 실시하고 하반기에 급여 적정성 재평가 계획에 따른 7개 성분을 재평가할 계획이다. 청구액 기준 약 4000억 원에 달하는 티옥트산 등 7개 성분이 대상이다.
올해 상반기부터 지속한 치료재료인 내시경하 시술 시 정액수가 재평가도 지속 추진할 방침이다.
이외에도 기 급여화 항목의 단계별 급여기준 개선도 이뤄진다. 과잉 방지를 위해 등재 비급여에서 급여, 선별급여로 전환된 항목 및 부위별 MRI·초음파 이용량 추이, 이상사례 등을 모니터링해 과잉 이용 우려 항목 급여기준 개선 등도 검토된다.
진료비 심사 강화 적정 진료 보장
심평원은 진료비 심사 강화도 추진한다. 정부 정책 변화에 따라 급여기준 제·개정 등 전산심사의 개발‧확대를 추진하고 적합성 심사도 강화한다.
사후 관리 측면에서 요양급여비용 지급 후 수진자별 횟수 초과 또는 요양기관 간 연계 확인 등 심사 단계에서 확인이 어려운 심사 내역의 재점검을 강화가 골자다. 동일 성분 의약품 중복 처방, 처방·조제 상이 내용 등이 대표적 사례다.
평가체계는 구체적 평가목표를 설정과 국민건강성과 측정에 집중해 의료기관의 질 개선 유도를 위한 평가 항목별 구체적인 정량 목표 설정과 주기적 평가 등 성과관리체계를 마련한다.
또 건강 성과를 반영하는 핵심지표의 정비도 추진한다. 구체적으로는 2025년까지 전 항목 대상 일괄 재정비를 완료하고 2026년부터 주기적 재평가를 도입한다는 방침이다.
심평원은 “복지부의 필수의료 지원대책과 필수의료 정책 패키지에 맞춰 상대적으로 저평가된 필수의료 분야 수가 집중 인상을 검토한다”며 “지역 격차, 의료행위 위험도 등을 반영할 수 있는 정책 수가 도입을 지속해 나갈 예정”이라고 사업 운영 방향을 밝혔다.
조재민 기자 (