국정감사 등에서 급여적정성 재평가로 논란이 된 히알루론산나트륨 점안제가 내달 1일부터 오남용 방지 범위 내에서 급여 적용을 받는다.
건성안증후군에 사용되는 일회용 인공누액제는 동일 기전 내에서의 1종만 인정하며 기준 외에는 약값 전액을 환자가 부담해야 한다.
다만 다회용 히알루론산 나트륨 점안제의 1일 처방량 제한에 해당되지 않으며, 노인환자의 건성안증후군 보험급여도 지속적으로 적용된다.
최근 보건복지부는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 일부개정안 고시를 통해 일회용 인공누액제인 히알루론산나트륨(알론점안액 등) 등의 요양급여 적용을 고시했다.
해당 품목은 카르복시메틸셀룰로오스나트륨(리프레쉬플러스 점안액0.5%), 폴리소르베이트(아이듀점안액), 디쿠아포솔나트륨(디쿠아스-에스 점안액 3%), 레바미피드(레바아이점안액), 사이클로스포린0.05%(레스타시스점안액), 사이클로스포린0.1%(아이커비스점안액) 등이다.
심평원은 히알루론산 나트륨 점안제 급여기준 적용 관련 질의 응답을 통해 관련 고시에 대한 응답도 함께 게재했다.
먼저 일회용 히알루론산 나트륨 점안제의 1일 처방량 명시 사유에 대해서는 "과다 사용자들에 대한 오·남용을 방지하고자 1일 6관 이내 적정 사용량 기준을 마련했다"고 설명했다.
다만 "대부분 이미 식약처 허가사항(1일 6관) 내에서 필요·적절하게 사용해 임상현장에서는 개정 이전과 크게 달라지는 부분은 없을 것"이라고 덧붙였다.
그럼에도 심평원은 오·남용 관련한 이상 양상에 대해 지속적으로 모니터링해 청구현황 이상 증가 등이 발생할 경우 추가적인 급여기준 및 심사사후관리 방안 등이 설정될 수 있음을 시사했다.
고령층의 관심이 높은 건성안증후군 사용에 대해서도 부연했다.
답변에 따르면 건성안증후군이 있는 노인환자의 경우 지속적으로 급여가 가능하며 고령층에서 주로 처방되는 다회용 점안제는 사용량 제한이 없다.
외인성 질환에 대한 요양급여 제외 사유에 대해서는 히알루론산나트륨 점안제에 대한 근거기반의 유용성 등을 평가한 결과 외인성 질환에서는 급여적정성 없음으로 심의된 조치라고 설명했다.
하지만 외인성 질환일지라도 추후 임상지침에 따른 내인성 질환으로 진단될 시 내인성 질환과 동일하게 급여 적용이 가능하다. 검사 종류는 세극등현미경, 쉬르머검사, 눈물막파괴검사 등이다.
심평원은 "1일 투여량에는 하루 6관 이내로, 총투여일수에는 실투약일수를 정확히 기재해야 한다"며 "향후 중복처방의 DUR점검 및 1일 투약량 전산점검 등이 적용될 예정"이라고 말했다.
조재민 기자 (