건강보험심사평가원이 병원계의 오랜 숙원이던 적정성평가의 변화를 추진한다.
새로운 방향의 핵심은 목표·성과 기반을 중심으로 평가 항목별로 구체적 목표를 설정하고 치료 성과를 측정하는 결과지표 중심의 평가체계 구축을 기본방향으로 설정했다.
이를 토대로 심평원은 향후 적정성평가가 국민과 의료기관에 구체적이고 명확한 평가메시지를 제공하는 데 집중할 예정이다.
최근 건강보험심사평가원은 ‘2025년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개하고 향후 평가운영 방향을 예고했다.
적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성‧효율성·환자중심성 등 측면에서 적정여부를 평가하기 위한 제도다.
그만큼 적정성 평가 운영 목표 및 방향에 따라 병원들은 업무부담이 가중되는 등 밀접한 연관성을 지녀 병원계는 지속적인 부담 완화를 요청해 왔다.
목표 중심·성과 기반→전반적 의료수준 향상 지향
올해는 ‘목표 중심·성과 기반 평가를 통한 의료수준 향상’을 목표로 주요 전략과제를 설정하고 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가에 세부 실행방안을 수립해 추진한다.
핵심 원칙은 ▲목표중심 평가체계 개편 및 평가 수행 효율화 ▲국민중심 평가 강화 및 합리적 평가기준 개선 ▲성과보상제도 강화 및 국민 소통 확대다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하며 의료 질(質) 향상을 도모해 오고 있다.
지난 2001년 5항목이던 적정성 평가는 2010년 16개 항목으로 증가해 2025년 현재 36개 항목에 대한 평가를 추진하고 있다.
심평원은 "전(全) 항목 핵심지표 정비 및 구체적 목표 설정을 통해 질 향상 수준을 객관적으로 측정하고 관리 할 수 있을 것으로 기대한다"며 "평가 항목에 따른 목표 유형과 달성 시점 등 관리 기준이 설정된다"고 밝혔다.
이에 최근 의료현장 평가 환경을 고려해서 병원들 부담을 줄이기 위해 평가지표 간소화와 평가 수행 효율화를 지속적으로 추진할 계획이다.
또 평가항목 대상기간 조정, 자료수집체계 개선 등을 통해 평가자료 제출로 인한 의료기관 업무 부담을 완화해 나갈 예정이다.
필수의료 정부정책 연계 강화
필수·중증의료영역 중심 평가와 국가 정책과 연계한 평가를 실시하고 환자안전·환자 중심으로 평가 기준도 개선된다.
먼저 중환자실은 평가 대상 기간(3개월→6개월)을 확대하고 신생아중환자실은 목표 지향적이고 예측 가능한 평가를 위해 지표별 표준화 구간과 점수를 사전 공개한다.
'의료전달체계 개편 정부 정책', 질병관리청 '제3차 결핵 관리 종합계획(2023년~2027년)' 등 국가 정책과 연계하여 중소병원 평가, 결핵 평가 등 주요평가를 지속 실시한다.
그 외 마취, 영상검사는 환자안전 관련 평가지표 개선을 검토하고 환자경험은 환자안전 평가 영역 도입을 검토해 환자 중심 평가도 강화할 예정이다.
또 의료기관이 결과지표 평가 참여 여부를 자율적으로 선택하고 결과에 별도 보상하는 자율참여제도 확대된다.
심평원은 "평가 결과를 성과와 연계해 운영 중인 고혈압·당뇨병 결과지표 자율참여제는 성과 보상을 확대하기 위해 홍보를 강화해 작년보다 많은 요양기관이 참여하고 보상받을 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.
국민 참여 활성화→적정성 평가 성장 초점
심평원은 평가체계 내 국민 참여를 활성화해서 국민과 함께 하는 적정성 평가로 성장한다는 계획이다.
국민평가자문회의와 설문조사 등 의견 수렴을 통해 국민과 적극 소통할 예정이며 심평원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목 평가 결과를 공개, 선택권을 확대할 계획이다.
17개 항목은 고혈압·당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 약제급여(3), 유방암, 간암 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 입원일수, 폐렴, 영상검사, 의료급여 정신과, 정신건강 입원영역, 요양병원 입원급여 등이다.
강중구 심평원장은 “국민 건강을 향상하고 의미 있는 평가로 자리매김할 수 있도록 목표·성과 기반 중심의 평가체계를 구축하고, 유연한 평가 운영을 할 수 있도록 의료현장 의견을 적극적으로 수렴할 수 있도록 노력하겠다”고 밝혔다.
조재민 기자 (