[데일리메디 박근빈 기자] 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 국회 보건복지위원회 업무보고를 통해 문재인 케어 시행에 있어 중요한 근거를 산출하고 건강보험 재정누수를 막겠다는 입장을 피력했다.

26일 건보공단과 심평원은 국회복지위 전체회의 자리에서 이 같은 내용을 중심으로 업무보고를 했다.

우선 건보공단은 문재인 케어 발표 이후 시작된 건강보험 보장성 강화대책 추진 결과를 공개했다.

지난해 10월 중증치매 본인부담률 인하, 신경인지검사 급여 적용 등을 시작으로 올해부터 선택진료비 폐지 및 노인외래정액제 개선, 상복부 초음파, 2~3인실 급여화 관련 내용을 소개했다.

이 과정에서 진료비 실태조사 자료를 근거로 비급여 발생유형 및 진료비 구성현황 파악하는 한편 연도별 로드맵을 수립했고 예비급여 전환시 기초 자료로 활용됐음을 밝혔다.

특히 보장성 강화를 위해 필수적인 영역인 재정누수 요인을 바로잡겠다는 의지도 피력했다.

건보공단은 “올초부터 요양병원, 한방병원, 문전약국 및 대형약국을 중점적으로 단속해 55곳을 수사의뢰했다. 오는 9월부터 경찰청 등 유관기관과 합동으로 2차 일제단속을 실시할 것”이라고 강조했다.

이어 “요양기관 부당청구 관리 강화 등 부당청구 유형변화에 대응하여 급여관리시스템(BMS) 고도화를 추진할 예정이며, 부당청구 이력 있는 요양기관 사후 개선 여부 실태 점검도 이뤄진다”고 덧붙였다.

보건복지부와 ‘사무장병원 근절 종합대책’ 실행과제 추진하면서 금융감독원 등 유관기관 협업으로 부당청구 기관 적발을 강화하겠다는 목표다.

심사실명제 등 심사체계 개편 추진

심평원은 문재인케어 발표 이후 세부 항목에 대한 근거를 생산해내고 있음을 보고했다.

횟수 및 갯수 제한이 있는 기준 비급여 항목을 선 검토해 뇌 MRI, 상·하복부 초음파 급여화를 추진하는 과정에 있으며, 급여 확대 항목의 이용량 변화, 오남용 여부 등의 모니터링를 병행하겠다는 계획이다.

또 질환 중증도, 의료 취약계층 고려해 단계적 급여 전환도 준비하겠다고 밝혔다. 필수적 분야(선천성질환 조기 진단검사, 난임 및 태아관리를 위한 항목, 환자 안전 및 감염 관련 진단검사)의 급여화를 우선적으로 추진하겠다는 것이다.

의료계 요구에 따른 심사평가체계 개선도 시작할 계획이다.

심평원은 “심사기준 개선 협의체를 구성·운영해 실질적 개선방안을 논의하고 있다. 핵심은 심사 일관성, 투명성을 강화하는 형태가 될 것”이라고 강조했다.

세부적으로 심사위원 심사실명제, 심사사례 등 심사관련 규정 공개(심사기준종합서비스)를 실시하며 심사 일관성 모니터링 체계 마련해 심사과정에 의료계 참여를 이끌어 내겠다는 방침이다.

여기에 의약품안전사용(DUR) 관리 강화도 추진하고 있음을 보고했다.

심평원은 “방문 안내 및 현장 기술지원 등을 통해 부적절 처방행태를 지속적으로 계도할 것이다. 부작용 발생
개연성 확인 모니터링 시스템 구축 방안도 마련한다”고 말했다.

심평원은 또한 "개인 투약이력 조회서비스 투약이력 제공기간을 확대(6개월→12개월)함과 동시에 질병관리본부, 대한적십자사와 협업체계를 유지하겠다"고 밝혔다.

박근빈 기자