[데일리메디 박근빈 기자] 문재인케어 성패가 달린 진료비 원가 보전을 위한 건강보험 당국의 움직임이 빨라지는 모습이다.

원가 분석을 위한 협의체 구성에 이어 이번에는 원가기반 진료비 모니터링 체계를 구축해 의료공급의 과잉·과소 여부를 파악하고 이를 적정수가로 담겠다는 목표다.

예비급여 항목을 중심으로 의료비 변화를 상시 관측한다는 점에서 기존 원가 수집 및 분석 시스템 보다 구체적인 안이 도출될 것으로 보인다. 

데일리메디 취재결과 국민건강보험공단은 ‘원가기반 진료비 모니터링 계획안’을 수립하고 구체적인 시행 여부를 타진 중인 것으로 확인됐다.

이 계획안은 기본적으로 ‘수가 적정화’라는 방향성에 부합하는 근거를 만들겠다는 의미가 담겨 있다. 물론 의료계 입장에서는 상시 모니터링 시스템이라는 부담이 있지만 보다 원가 보전에 근접할 수 있는 만큼 주목해야 한다.

큰 틀에서 건보공단은 원가 수집, 수가 조정, 진료비 모니터링, 수가 적정화 등의 과정을 순서대로 실행하겠다는 방침이다. 여기서 진료비 모니터링은 수가 조정과 밀접하게 연계돼 핵심 지표로 작용할 것으로 보인다.

현재 모니터링 체계는 보험급여정보 DB(급여 및 예비급여 진료비, 포괄수가 원가 등), 의료자원정보 DB(의료자원·이용현황, 의료질평가 등), 업무정보 DB(자격, 보험료 등)를 토대로 총 진료비 변동 분석을 통한 재정관리에 초점이 맞춰져 있다.

여기에 단계적으로 원가기반 진료비모니터링 DB(의료기관 패널 ABC원가 DB, 수가마스터 DB)를 추가해 의료공급 및 이용 변화 추이를 살피고 원인을 파악하겠다는 게 핵심이다.

특히 오는 10월까지 진료비모니터링 단위 설정을 위한 예비분석을 진행해 요양급여행위 빈도 및 원가 보상률을 확인하는 근거를 만들 예정이다. 요양기관 종별, 규모별, 입원·외래별, 진료과목별 등 세분화된 분류가 이뤄질 것으로 예측된다.

내년 하반기부터는 원가 보상률과 진료량을 근거로 수가를 재조정하는 실질적 근거를 확보하겠다는 복안이다. 오는 2020년에는 상대가치 개편에 맞물려 적정수가 체계를 형성한다는 목표다.

모니터링 체계는 상시 모니터링과 집중 모니터링으로 구분된다. 단기 과제로 설정된 상시 모니터링은 급여화 이후 의료이용 변화 파악(전체행위)하고, 수가 및 진료량 변화 후향적·전향적 추적이 관건이 된다.

중장기 과제인 집중 모니터링은 특정 행위와 연관성 있는 의료구조를 파악하고 대형병원 쏠림과 같은 의료공급 및 의료행위 변화를 조기파악하는데 활용될 전망이다.

건보공단 측은 “수가 적정화를 위해서는 실제 진료행위 목록과 원가에 근거한 요양기관 종별 수가를 재설정하는 과정이 필요하다. 원가기반 진료비모니터링 사업은 적정수가를 위한 필수 요인으로 작용할 것”이라고 진단했다.

박근빈 기자