골밀도검사·위탁진료·의한협진 등 20항목이 현미경 심사를 받는다. 해당 항목들은 심사 사후관리 대상으로 요양급여비 지급 후에도 점검 및 정산이 이뤄진다.

최근 건강보험심사평가원은 5월 기준 심사 사후관리 항목을 공개, 일선 의료기관에 관련 내용을 안내하고 있다.

심사 사후관리는 진료비용 심사·지급 후 관련 법령과 공개된 심사기준에 의한 적합성을 검토하는 것으로 심사의 정확성을 제고하며 보험재정 지출 건전화를 목표로 한다.

구체적으로 ▲연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 4항목(골밀도검사 산정횟수, 비자극검사 산정횟수, 헤모글로빈A1C 검사횟수, 베일리영아발달측정검사 횟수)이 포함됐다.

▲중복 청구 등 수진자별 관리가 필요한 4항목(동일성분의약품 중복처방, 입원진료비용 중복청구, 자보·건보 중복청구, 의료급여 정신과입원환자 조제·복약지도료 등 중복청구)도 관리대상이다.

▲요양기관 간 연계확인이 필요한 7항목(위탁진료비 중복청구, 의한협진 중복청구, 처방조제 상이, 본인부담 차등 처방기관, 본인부담 차등 조제기관, 원외처방 미연계건 사후, 원외처방 미연계건 추가)도 지정됐다. 

▲청구오류 점검 필요 5항목(항목별 재점검, 의과청구착오 재점검, 중환자실 간호관리료 차등제, 주사수기료 별도청구건 점검, 외래항암주사관리료 급여기준 초과건 점검)도 청구 시 주의해야 할 항목이다. 

심평원에 따르면, 심사 사후관리는 국민건강보험법 제96조의2(서류의 보존)에 ‘요양급여비용 청구에 관한 서류는 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존’이라는 규정에 근거해 진행된다.
 

심평원 관계자는 “요양급여비용 지급 전(前) 심사단계에서 수진자·진료기간별, 요양기관 간 연계가 되지 않아 재점검이 필요한 건에 대해 요양급여비용 지급 후 사후적으로 점검·정산하고 피드백하는 것”이라고 설명했다. 

박근빈 기자