오는 6월 5일부터 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체 점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’가 도입된다.
 

이 제도를 통해 보건복지부는 부당청구 개연성이 있는 사항에 대해 요양기관에 미리 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공, 불필요한 현지조사를 줄일 방침이다.
 
제도 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공하게 된다.

17일 전문기자협의회는 홍정기 복지부 보험평가과장을 만나 ‘요양기관 자율점검제도’와 관련된 다양한 의문들을 해소하는 시간을 가졌다.

Q. 건보공단과 심평원의 현지조사와 관련해서 논란이 많은데

A. 현지조사는 복지부 권한으로 공단이나 심평원이 하는 것은 아니다. 이중조사에 대한 불편이 많이 제기됐기에 조사 일원화나 효율성을 고민해온 결과다. 20개 요양기관에 대해 시범적으로 공단-심평원이 함께 조사를 하게 됐다. 여기선 공단이 현지조사 권한을 가져갔지만 심평원이 뺏겼다 하는 것은 논란의 대상이 아니다. 현지조사는 엄연히 복지부 권한으로 다시는 이런 논란이 있어선 안 된다.

Q. 시범사업은 어떻게 됐나. 환수 규모는 어느 정도인가

A. 대상기관은 치과였고 측두하악관절규격촬영 후 착오청구 가능성이 높은 171개 기관에 대해 자율점검이 가능할 수 있도록 했다. 100% 모든 기관에서 부적절하게 청구했음을 신고했고 환수예정인 상태다. 통보되지 않은 기관도 이 내용에 대해 안내를 받거나 다른 기관 하는걸 보고 착오청구가 있음을 확인하고 신고한 사례도 있었다. 환수규모는 1억3000만원 정도다.

Q. 부당착오청구 자율점검 통보를 한다면 전산으로 걸러내는 것이므로 이론상 전수조사도 가능하지 않나

A. 이론상 충분히 가능하다. 진료과목에 따라 다른데 한방, 치과 등 자율점검 아이템에 따라서 요양기관이 많이 해당될 수도 있는 것이다. 만약 전체 요양기관의 전(全) 진료과목에 걸친 동일한 부문이 있다고 가정할 때 한번 돌리면 전수로 모니터링이 된다. 하지만 현재로선 과목이나 유형, 형태, 종별이 다르므로 그렇게는 힘들다.

Q. 사용되는 전산 시스템이 데이터마이닝 시스템인 것인가? 심평원의 부당방지 시스템과 동일한 의미인가

A. 부당청구 감시시스템과 빅데이터, 최근 청구자료까지 망라해 모두 검증을 같이 한다. 여기에 통상 요양기관에서 행해져 다빈도로 지적된 착오청구 사례를 본다. 문제가 있는 기관들은 일종의 '룰' 형태로 시스템을 만들어 청구를 과도하게 하는 경향이 있다. 이런 청구패턴을 모아 감시시스템에 적용해 전산으로 상호 모니터링 하는 것이다.

예를 들면 치과는 파노라마 + 측두하악관절규격 촬영 청구, 이른바 '세트 청구'라고 불리는 게 존재한다. A를 행해놓고 청구를 할때 B와 C를 함께 청구하도록 의료기관 내부에서 자동으로 '세트'화 시켜서 청구해버리는 경향이 그것이다. 촬영을 1매 해놓고 2매를 자동으로 청구하도록 하는 유형도 있다. 한방의 경우 단순 부항을 10분 뜬 것을 20분이나 30분 뜬 것으로 청구할 때 자동으로 '세트'화 시켜서 단가, 즉 수가를 더 높여 받는다. 종합적으로 비교 모니터링을 하면 이런 '세트 청구' 형태가 많이 잡힌다. 필요에 따라서 시술의 경우 수진자조회도 비교한다. 이런 내역들을 해당 요양기관에 주고 '이런 형태 잡혔으니 내역을 점검해보라'고 통보해주면 스스로 점검해서 착오라고 인정하고 고치는 것이다.

Q. 통보 전에 심의 과정이 들어가는 것인지

A. 심의의 경우 고시를 오늘 행정예고 했고, 절차는 복지부나 우리가 해당 의약단체로부터 사전에 주장하는 착오청구 사례들들 받고 있다. 현지 나가서 확인하겠다는 의미가 있는데 시범으로 해보니 거의다 착오청구가 나온다. 수행과정에서 질의를 해준다든지 관련 협회에서도 많이 도와준다.

Q. 많은 요양기관이 해당 항목의 자율점검제도를 실시한다면 효과가 클 것 같은데

A. 그렇다. 이것으로 인해 얻는 기대 효과는 부당 및 착오청구 예방효과와 그에 따른 재정절감이 큰데, 예방효과의 경우 일정기간 동안 얼마나 효과가 있는지 모니터링 해볼 생각이다. 말씀드린 것처럼 1차에서 치과 171곳에 대해 자율점검제도를 했더니 171곳 모두 잘못한 것으로 드러났는데 모니터링 해보니 이 외의 통보하지 않은 다른 기관들이 스스로 신고해서 들어온 것을 보면 예방효과는 확실히 있다.

백성주 기자