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비파열 뇌동맥류 치료 가이드라인
서대철 교수(서울아산병원 신경중재클리닉)
[ 2021년 04월 04일 19시 09분 ]
"시술과 수술·관찰 등 어떤 치료를 결정할 것인지 매우 중요"

뇌동맥류(뇌혈관꽈리)란 뇌동맥의 특정 부분이 꽈리처럼 부풀어 오른 것을 일컫는다.

연구 보고에 따라 차이는 있으나, 전체 인구의 약 3%가 뇌동맥류를 가지고 있는 것으로 알려졌다. 뇌동맥류가 파열될 경우 지주막하출혈을 비롯해 다양한 출혈을 일으키지만 평생 문제를 일으키지 않는 경우도 많다.
 
뇌동맥류는 두통이나 어지러움 같은 비특이적인 증상에 대한 검사 혹은 건강검진 목적으로 시행하는 자기공명혈관조영술(MRA, magnetic resonance angiography) 상에서 우연히 발견되는 경우가 가장 흔하다.
 
뇌(腦) 자기공명영상(MRI, magnetic resonance imaging)에 대한 급여 확대 적용 등으로 검사 건수가 증가함에 따라 뇌동맥류 발견도 늘어나고 있다. 
 
뇌동맥류 자연 경과와 파열 위험 인자 및 치료 방법(수술 및 색전술) 등에 대해 알아보고, 국내외 뇌동맥류 가이드라인에 대해 살펴보도록 하겠다.

뇌동맥류 지연 경과와 파열 위험인자

비파열성뇌동맥류 자연 경과에 대한 대규모 연구로 잘 알려진 사례는 미국, 캐나다 및 유럽에서 시행된 International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms(ISUIA)와 일본서 시행된 Unruptured Cerebral Aneurysms Study(UCAS)이다.

ISUIA와 UCAS 연구에 따르면, 비파열성뇌동맥류를 추적했을 때 평균 약 1%에서 파열이 발생했고 크기와 위치 및 모양에 따라 파열 위험도가 달랐다. 

크기가 클수록 파열 위험도가 높았고 전교통동맥(anterior communicating artery) 혹은 후교통동맥(posterior communicating artery)에 위치한 동맥류가 파열 위험도가 높았다.

후뇌순환에 위치하거나 딸낭(daughter sac or bleb, 동맥류 벽 일부가 다른 부분에 비해 더 돌출된 것)을 가진 경우도 파열 위험도가 증가하는 것으로 알려졌다. 

따라서 치료 여부와 치료 시급성을 결정하는 데 있어 환자 요인과 함께 뇌동맥류에 대한 위험정도에 관한 평가가 필요하다.
 
이는 자연 경과시 위험과 치료 합병증으로 발생하는 위험도를 비교해서 더 나은 방향의 결정을 하는 과정이므로 무조건 치료가 좋다거나, 아니면 관찰이 더 나은 결론이라고 단정할 필요는 없다.

비파열성뇌동맥류 치료 ‘수술과 색전술’

비파열성뇌동맥류 치료로는 개두술(craniotomy)을 통해 접근하는 수술과 혈관 내(endovascular) 접근을 통해 치료하는 색전술(embolization)이 있다. 
 
수술은 전통적으로 사용된 방법이고, 색전술은 1990년대 처음 개발된 이후 급격한 발전으로 세계 각국에서 수술을 대체하고 있는 치료법이다.
 

수술은 뇌동맥류가 있는 혈관 바깥에서 접근해 클립(그림 1)을 사용, 동맥류 목 부분을 결찰하는 것이다. 전통적인 치료 방법이며, 두개골을 열고 뇌를 싸고 있는 단단한 막(경막 dura)을 절개한 후 지주막하 공간으로 들어가 눈으로 보면서 직접 뇌동맥류를 결찰한다. 

이 과정에서 뇌척수액을 제거하게 되며 시야를 확보하기 위해 상대적으로 넓은 절개를 하면서 정상구조물을 제거하는 과정도 필요할 수 있다.

색전술은 혈관(endovascular) 내 접근을 통한 치료법이다 (그림 1, 2). 서혜부(사타구니) 대퇴동맥을 통한 접근이 일반적이며 손목 요골동맥을 통한 접근도 가능하다. 

뇌동맥류가 뇌혈관에서 발생하는 혈관질환이므로 혈관을 통해 상대적으로 쉽게 접근이 가능하며 일단 유도관 (guiding cathter)을 뇌혈관에 접근시키고 나면 그 관을 통해 여러가지 기구를 활용해서 다양한 형태의 시술이 가능하다.
 
가장 간단한 방법은 코일을 뇌동맥류에 채우는 방식이다. 목이 넓어 코일이 안정적으로 유지되기 어려울 경우 스텐트를 삽입할 수 있다. 

스텐트 삽입술은 심장의 관상동맥질환에서 많이 사용하는 방법인데 뇌동맥류에서는 뇌혈관에 특화된 스텐트를 사용한다.
 
색전술 장점은 수술과 비교했을 때 덜 침습적(less invasive)이라는 점이다. 개두술 대신 서혜부(사타구니)나 손목을 통한 접근을 하게 되며, 혈관 내에서 치료를 하기 때문에 혈관 주위 정상조직에 대한 손상을 최소화 할 수 있다.

환자 회복이 빨라 문제가 없는 경우에는 당일 입퇴원도 가능하다.
 
수술 혹은 시술 후 추적관찰도 시술 후에는 MRA로도 가능한 반면, 수술은 클립을 사용하는데 이 클립은 자기장 손상이 심한 금속성으로 만들기 때문에 MRA로 남은 병변이나 재발을 확인하는데 한계가 있다. 
 
따라서 조영제를 사용해야 하고 방사선 노출이 있는 CTA(컴퓨터단층촬영조영술)이나 카테터 혈관조영술을 해야 한다.
 
International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)와 International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms(ISUIA) 연구에서 색전술을 이용한 치료가 1년 사망률 및 이환율 면에서 더 나은 결과를 보임에 따라 세계 각국에서 색전술이 점차 더 많이 사용되기 시작했다.
 
이러한 변화에 대해 지난 2001년 학술지 Surgical Neurology 편집장이었던 James I. Ausman은 ’뇌동맥류 수술의 죽음(Death of cerebral aneurysm surgery)’이라는 제목의 사설을 쓸 정도였다. 
 
당시 유럽에서는 1990년도에 이미 시술이 수술 건수를 넘어섰으며 미국은 2004년에 색전술이 수술 건수를 넘어섰다. 국내서는 2012년 시술이 수술보다 많아졌다(그림 3).
 
시술 건수 증가와 더불어 주목할 점은 시술과 수술을 합친 전체 건수도 증가하고 있다는 것이다. 
 
이는 아마도 건강검진이 활성화 되고 두통, 어지러움 등의 증상에 대한 검사건수 증가로 인해 비파열성뇌동맥류에 대한 발견과 치료가 늘어났기 때문으로 추정된다.
 
또한 뇌동맥류를 치료하지 않고 관찰하는 것도 하나의 선택지가 될 수 있다.
 
뇌동맥류 발병 빈도는 인구의 약 3% 정도로 상대적으로 흔한 질병이지만 실제 파열로 인한 출혈성 뇌졸중 발생 비율은 그리 높지 않다. 
 
파열은 인구 10만명당 약 10명 정도인데 이는 1만명 당 1명에 해당하므로 뇌동맥류가 3%의 인구에서 나타난다고 볼 경우 뇌동맥류를 가진 사람이 300명이므로 300명당 1명의 파열이 일어난다고 볼 수 있다. 즉, 파열은 평균 0.3% 정도이므로 상대적으로 많은 숫자는 아니다.
 
흔히 말하는 뇌동맥류는 ‘시한폭탄’이라는 말은 잘못 사용된 표현이다. 따라서 경과를 보면서 관찰을 하는 것도 좋은 치료 선택의 하나다. 
 
수술과 시술 모두 합병증이 있을 수 있으며, 상대적으로 파열 위험도가 낮은 동맥류도 있기 때문이다.
 
해면정맥동(cavernous sinus) 내에 위치한 동맥류의 경우 파열되더라도 지주막하출혈을 비롯한 뇌출혈로 이어지는 경우가 거의 없으므로 일반적으로 치료가 권고되지 않는다. 
 
국내외 여러 가이드라인에서 이러한 요인들을 고려해 치료 적응증에 반영하고 있다.

비파열성뇌동맥류 국내외 치료 가이드라인 요약


지난 2015년 대한뇌졸중학회와 2015년 미국심장학회/미국 뇌졸중학회 및 2013년 유럽뇌졸중학회에서 발간한 지침을 요약했다(Table 1).

국내 가이드라인은 치료 적응증을 구체적으로 제시한 것이 특징이다. 

파열 위험도가 상대적으로 큰 경우에 크기 5mm 이상 및 후방순환, 전교통동맥 및 후교통동맥에 위치한 뇌동맥류를 모두 포함하는 등 뇌동맥류 요인에서 치료 적응증을 넓게 정했으며 환자의 심리적 요인도 고려하여 치료를 결정할 수 있다는 점을 명시했다.

미국 가이드라인은 뇌동맥류에 의한 뇌신경 마비 증상이 있는 경우, 경과 관찰 중 크기 증가가 확인된 경우, 그리고 동맥류 가족력이 있는 경우 치료를 고려할 수 있다고 했으며 뇌동맥류 크기나 위치 및 모양 등에서는 구체적인 기준을 제시하지 않았다.

치료 방법 면에서는 3개 가이드라인 모두 시술과 수술을 모두 권할 수 있다고 되어 있으며 특정한 치료를 우선해서 권장하지는 않았다. 
 
다만, 미국과 유럽 가이드라인에서 색전술이 상대적으로 위험도가 낮으나, 장기간 추적 관찰 시 재발률이 높을 수 있다는 것을 명시했다. 

치료 이후 경과 관찰에 있어 한국과 미국 가이드라인에서 장기간 추적관찰을 권고하고 있다.

이러한 최근 가이드라인 자료도 이미 7~8년 전 자료이므로 그 동안 지속적으로 시술 건수가 증가하고 관련 시술재료 발전이 이뤄진 현실을 감안하면 가급적 시술을 수술보다 우선적으로 권하는 경향은 더욱 보편화될 것으로 전망된다. 
dailymedi@dailymedi.com
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