Q.'국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’ 제2조제3항에 근거해 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 7가지 항목이 있습니다. 그 중에 가정의학과에서 진료를 보고 전문진료가 필요하다는 의학적 소견에 따라 동법 제6조에 근거하여 상급종합병원(같은 요양기관) 안에 있는 다른 진료과로 동법제6조에 의거 별지서식 제4호를 작성 요양급여의 의뢰를 할 수 있습니까?
A.현행 의료전달체계는 1단계 요양급여(상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여)를 받은 후, 2단계 요양급여(상급종합병원에서 받는 요양급여)를 받도록 하고 있으며 동 요양급여 절차에 따르지 아니하고 요양기관을 이용한 경우 그 비용총액은 본인이 부담하도록 하고 있습니다.
이는 환자 본인의 판단에 의한 상급종합병원으로의 무분별한 집중을 막고, 건강 상태와 질환에 따라 적합한 요양기관으로 유도하여 한정적인 의료자원과 재원을 효율적으로 사용하도록 하기 위함입니다.
다만 진료의 응급성과 환자의 특수성 등을 고려하여 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'제2조제3항에 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 예외경로를 인정하고 있습니다.
동 규칙 제6조 제1항에 의한 요양급여의 의뢰는 기존 요양기관에서 적절한 요양급여를 행하기 어려운 경우 타 요양기관으로 환자의 요양급여를 의뢰하는 것이며, 이는 요양기관에서 기관으로 환자의 진료를 이양하는 것임을 알려드립니다.
아울러 "요양급여의뢰서" 서식 또한 적절한 요양급여를 위하여 타 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부되는 것임을 알려드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.
데일리메디 기자 (
