□ 관련근거
보건복지부 고시 제2014-135호(2014.8.22.)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령」
□ 개정내용
▷ 선별급여 제도 시행 관련
1. 본인부담률 변경심사관련
- 요양급여비용 심사결과통보서 2, 4: 상계환급금(합계), 상계추가부담금(합계)란 신설
- 요양급여비용 심사결과통보서 8(진료내역), 9(처방내역) 신설
- 원외처방약제비 심사결과통보서 5 및 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서 5 신설
- 요양급여비용 정산심사내역서 2, 3: 상계환급금(합계), 상계추가부담금(합계)란 신설
- 요양급여비용 정산심사내역서 6(진료내역) 신설
- 원외처방약제비 정산심사내역서 5 신설
※ 시행일 : 2014. 10. 1. 통보분부터
2. 질병군 요양급여비용 관련
- 청구서 및 명세서: 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액란 신설
- 특정내역 MT007(DRG 세부내역)의 설명란 개정
※ 시행일 : 2014. 10. 1. 청구분부터(2014. 9. 1일 이후 진료분)
▷ 진료코드 개정 관련
※ 시행일 : 고시한 날부터 시행
□ 문의 : 포괄수가운영1부(02-2182-1571)
□ 질병군 요양급여비용 질의응답
▷청구명세서 서식개정 관련
1. 2014년 10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요?
예. 신서식으로도 청구가 가능합니다.
2. 제도 시행일 이후에 “특정내역 DRG세부내역(MT007)의 100분의 100미만 본인부담 1과 100분의 100미만 본인부담 2”가 발생하지 않는 경우 구서식으로 청구가능하나요?
예. 구서식(086)을 사용하여 청구하시면 됩니다.
▷100분의100미만 본인부담 산정 관련
1. 질병군 포괄수가 요양급여비용에서 100분의100미만 본인부담 1과 100분의100미만 본인부담2에 산정 가능한 의약품, 치료재료, 진료행위는 무엇인가요?
현재까지 확정되지 않았습니다. 추후 관련 고시를 확인하여 주시기 바랍니다.
2. 기존 지원금(희귀난치성 질환 지원, 긴급복지 의료비지원, 결핵환자 의료비 지원) 및 건강보험 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하나요?
긴급복지의료비 지원만 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원합니다. 그 외 지원금 및 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하지 않습니다.
3. 질병군 포괄수가의 요양급여비용 열외군의 경우 행위별진료비총액을 산정할 때 100분의100미만 본인부담1과 100분의100미만 본인부담2 항목을 포함하여 산정하나요?
아니요. 포함하지 않습니다.
※ 100분의100미만 본인부담1과 100분의100미만 본인부담2의 비용은 행위별진료비총액으로 산정하지 않습니다.
데일리메디 기자 (
