이영아 건강보험심사평가원 심사기획실장은 9일 열린 제18차 대한임상보험의학회 학술대회에서 건강보험 심사평가체계 추진 배경 및 개편 방향을 발표했다.
금년 선도사업이 시행되고 내년부터 본사업으로 정착하는 건강보험 심사평가체계 개편에서는 청구 건별 단위 심사를 환자 질환별 진료특성에 맞춘 주제 단위 심사로 전환된다. 이를 통해 의료서비스 질과 비용을 종합적으로 관리한다는 계획이다.
심사 및 급여 기준은 최신 임상진료지침 및 임상전문가, 전문학회 소견 등 의학적 근거를 기반으로 한다.
더불어 심평원 내부 중심 심사결정 구조에서 벗어나 개방형 전문가심사제도를 도입한다.
분석심사 과정에 의료현장을 직접 마주하는 임상전문가가 심사주체로 참여하고 협의체를 구성하는 식이다.
환자 중심 의료 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계 구축 및 업무 연계 강화도 개편 계획에 포함된다.
심사과정에서 의학적 타당성 및 의료 질을 함께 확인, 분석해 시의성 있는 중재와 질 향상이 이뤄지도록 하는 것이다.
이를 위해 분석심사 분석지표 중 임상영역 지표는 적정성 평가지표를 연계 활용한다. 분석심사 대상과 동일한 적정성 평가항목은 일원화한다.
상충 기준 정비 및 지표를 일원화하고 제출양식 및 전산프로세스 또한 통합, 표준화된다.
"전문가 심사기구 도입과 함께 전(前) 단계인 중재과정도 필요"
개원가를 주축으로 한 의료계에서는 심평원의 건강보험 심사평가체계 개편에 대해 필요성은 인정하면서도 방향에 대해서는 반대했다.
의료 현장 전문가 의견을 충분히 듣지 않고 급하게 개편을 추진하는 것 같다는 견해가 다수 나왔다.
연준흠 대한의사협회 보험이사는 “의협이 처음 복지부 측에 심사체계 개편을 요구했다”며 “당연히 개편돼야 하는 것이 맞다”고 강조했다.
그는 “하지만 시간을 가지고 충분히 논의하는 것을 의미했지 느닷없는 추진을 뜻한 것은 아니다. 의료계에 불리한 사항이기에 서두르는 것이 아닌가 의심이 들기도 한다”고 말했다.
그는 또 "평가지표 마련에서 의료기관 부담을 줄이는 것이 중요하다. 충분한 연구와 준비로 심사체계개편을 진행해야 한다”고 덧붙였다.
전문가심사위원회(PRC), 전문분과심의위원회(SRC)와 같은 전문가 심사기구 도입에 대해서는 동의하면서도 이전 단계인 중재과정도 마련할 것을 제안했다.
의료계 전문가를 심사제도에 포함하는 방안에 대해서도 비판의 목소리가 제기됐다.
신창록 대한개원내과의사회 보험정책단장은 “초기에 심평원은 PRC를 세부 지역으로 확대한다했으나 결국 5개 권역으로 제한했다”며 “개원가에서는 대부분 거부감을 표하고 지원을 하지 않은 상황”이라고 밝혔다.
이어 “결국 개원가 참여 없이 병원 명단으로 갈 거라고 추측되는데 그렇다면 현재 심평원 심사와 차이가 무엇인지 의문이다. 기존 심사원 영향력만 더욱 증가하는 건 아닌지”라고 지적했다.
신창록 단장은 “20년 전부터 심사기준 개선 협의체는 계속 만들었지만 항상 실망하곤 했다. 이번 개편이 제대로 시행되려면 의료계, 특히 개원가와의 신뢰 구축은 필수”라고 강조했다.
박성은 기자 (
