[데일리메디 강애리 기자] 해마다 1~2조원대 적자를 내고 있는 실손의료보험이 2009년, 2012년, 2017년에 이어 네 번째 개편을 앞두고 있다.

이번 개편에서는 특히 실손가입자의 개인별 특성을 감안해 보험료가 차등 적용되는 부분이 주목된다.

 

보험연구원은 최근 열린 공청회에서 ‘실손보험 개선방안’을 발표했는데 5가지 사안에 대한 개편이 예상된다.
 

 

우선 실손가입자의 개인별 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증하는 보험료 차등제가 도입된다. 비급여 청구 이력이 없었다면 보험료 5%를 할인해주고, 청구했어도 소액에 그쳤다면 동결, 비급여 보험금을 많이 받은 사람은 보험료가 인상될 것으로 보인다.

 

보험연구원은 보험 청구 상위 2%에 1000300%를 할증하는 방안, 상위 17.1%에 5~200%를 할증하는 방안 두 가지를 제시했다. 이에 따라 현재 단일한 보험료가 향후 각각 5단계, 7단계로 구분된다.

 

이는 보험료 세분화 미흡 문제와 가입자의 비급여 오용·남용 문제를 막기 위함이다.

 

현행 실손보험 제도는 성별, 연령, 상해등급만 갖고 구분해 병원에 자주 가든, 안 가든 보험료가 동일하다. 따라서 일부 가입자들이 아프지 않아도 병원을 자주 찾는 역선택 현상을 유발한다는 지적이 있었다.

 

실제로 2018년 실손보험 비급여 청구금액 분포를 보면 30만원 미만을 청구한 사람은 전체 청구인의 5.3%, 50만원 미만은 5.6%로 낮은 수준인 데 비해 50만원 이상을 청구한 사람은 89.1%이었다.

 

반면 가입자가 보험료 할인단계를 유지하기 위해 필요한 의료이용을 기피할 경우 초기 치료 기회를 놓쳐 건강 상태가 악화되거나 더 큰 의료비용 부담으로 이어질 수 있다는 지적이 제기됐다. 이에 대해 보험연구원은 “4대 중증질환자, 건강보험 산정특례 대상, 장기요양등급 대상 등 이해관계자의 충분한 의견 수렴을 통해 결정돼야 한다”고 밝혔다.

 

이어 현재 포괄적인 보장 구조를 실질적인 의료비 기준인 급여와 비급여로 구분해 운영하는 것도 제시했다.

 

보험연구원은 “급여·비급여 의료 특성을 감안해 기본·특약으로 분리해 운영해야 한다”며 “이에 따라 보험회사는 비급여 관련 별도 보험료 및 보험금 관리가 가능하다”라고 전했다.

 

또 보장 구조에서 상해·질병을 구분, 입원·통원을 통합, 보장한도를 착한실손보험과 동일 수준으로 변경하자고 제시했다.

 

이는 상해·질병은 위험특성이 상이하고, 상법·보험 관련 법규에서도 구분 운영하기 때문이다. 이에 따라 전체 보장 한도는 현행과 유사한 수준인 약 2억원이 유지되는 반면 통원 한도는 회당 30만~40만원 상향 조정된다.

 

이어 급여·비급여 자기부담률을 10%p 상향해 20·30%로 설정하고, 통원 최소 공제금액을 1만원·3만원 검토하는 방안, 현행 15년의 재가입주기를 5년 이하로 단축하는 방안 등이 제기됐다.

 

한편 이달 말 금융위원회가 실손보험 개편방안을 발표, 의사들의 과잉 진료 문제와 일부 사람들의 의료 쇼핑 문제가 해결될 지는 미지수다.