복지부 현지조사 대상 의료기관 선정은 부당청구 확인, 환수 및 행정처분을 통한 청구행태 개선 중심으로 운영되고 있으며 월평균 부당금액 혹은 부당비율이 기준이 된다.

 

이처럼 부당비율을 통해 현지조사 대상 의료기관을 선정할 경우, 부당금액이 크더라도 비율이 낮아 현지조사에서 제외돼 형평성 문제가 발생하고 있다.

 

실제로 최근 고려대학교 산학협력단의 현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구에 따르면, 요양급여비용 총액의 규모가 큰 일부 기관은 부당비율이 기준점인 0.5%에 못미쳐 행정처분에서 제외됐으며 기준점 경계선을 기준으로 행정처분 편차가 커지는 등의 문제가 생겼다.

 

연구팀은 "효율적인 현지조사를 위해 부당 비율을 조정하고 선정 방식을 다양화할 필요가 있다"고 지적했다.

 

이와 함께 ▲월평균 부당금액 기준을 40만원 이상으로 완화(현행 20만원)하고 부당비율 관련 기준 강화 ▲월평균 부당금액 완화, 부당비율 강화, 거짓가중 부당비율 적용 ▲월평균 부당금액 80만원 이상으로 완화, 부당비율 강화하는 3가지 개편안을 제시했다. 

 

개편안을 통해 2018~2019년 국민건강보험공단 방문확인 자료 939건 및 2014년~2019년 현지조사 결과 2721건에 대한 시뮬레이션을 시행, 기존 안과의 차이점을 비교했다.

 

그 결과, 현재 기준으로 현지조사 의뢰에 부합하는 요양기관은 322곳으로 34.3%에 그쳤으나 개선 1안과 2안을 적용하면 둘 다 402곳(40%)으로 현지조사 대상이 확대됐다. 개선 3안의 경우에는 280곳(29.8%)으로 오히려 줄었다.

특히 종합병원은 현행 1곳에서 1안과 2안 적용 시 12곳, 병원은 32곳에서 74곳으로 대폭 증가한다. 

 

처분기준 부합 건수는 전체적으로 보면 현행 1575곳에서 1안과 2안 적용 시 1593건으로 큰 차이가 없어 보이지만 종별로 편차가 있다.

상급종합병원의 경우 현행 기준을 적용하면 처분 기준이 부합하는 곳이 한 곳도 없지만 1안과 2안 적용 시 17곳으로 늘어난다.

 

종합병원은 역시 21곳에서 52곳, 병원은 167곳에서 212곳으로 늘어나며 의원은 702개에서 661개으로 줄어든다.

연구팀은 "1안의 경우 규모가 작은 요양기관의 불리함이 일정부분 해소돼 행정처분 형평성 문제를 보완할 수 있으나 현행 제도와 유사점이 많아 큰 효과를 기대하기는 어렵다. 현실적인 가능성을 봤을 때는 도입을 고려할 수 있다"고 평가했다.

 

2안에 대해서는 "현행 제도에 비해 거짓청구 기관의 처분 강화 및 경찰효과가 높아질 것으로 기대한다"며 "다만 거짓청구 유형이 다소 포괄적이어서 고의성과 과실을 구분할 수 있는 더 명확한 기준 마련이 필요하다"고 분석했다.

 

3안의 경우 "규모가 작은 요양기관의 소액 착오청구로 인한 행정처분 부담을 낮추고, 부당청구 금액이 큼에도 청구 규모가 커서 현지조사에서 제외되는 불합리를 해소할 수 있다"고 봤다.

 

더불어 "앞으로 부당청구감지시스템 분석에 의한 현지조사 대상 기관을 정교하게 선정할 수 있는 룰(Rule) 개발과 착오 청구에 대한 주기적 모니터링 환류, 부당청구 사례에 대한 업데이트 등 사전예방적 조치를 위한 운영 방안을 마련할 필요가 있다"고 지적했다.