보건복지부가 분석심사를 위한 주요 질환 요양급여 근거 규정을 신설하는 등 분석심사의 본사업 전환이 코앞에 닥쳤지만, 심평원 재량권 확대와 의사 진료권 침해를 우려하는 의료계 시각이 잔존하고 있어 갈등이 예상된다.
보건복지부는 최근 "국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 일부개정령안 입법예고를 통해 주요 질환 요양급여 분석심사 근거 규정을 신설한다"고 밝혔다. 이는 분석심사 본사업 전환을 위한 것이다.
신설되는 규정을 보면, 보건복지부 장관이 고시하는 질병과 의료기관에 대해 기존 심사방식과 달리 환자 특성 및 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 하고, 요양급여 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항을 달리 적용한다는 내용이다.
이에 대해 대한의사협회는 "해당 개정안은 기존 심사방식과 달리 분석심사 대상에 심평원장이 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 별도 공고할 수 있도록 한다는 것"이라고 지적했다.
이어 “해당 개정안은 심사기준이 마련돼 있어도 의학적인 측면이 인정되면 심사기준을 초과할 수 있는 재량권을 부여하겠다는 의미와 함께, 반대로 심사기준이 없는 경우 의학적으로 인정되지 않는다면 심사를 조정할 수 있다는 의미로도 해석된다”며 우려를 나타냈다.
즉, 기존의 심사기준을 벗어난 심평원 재량권을 우려하는 것이다.
의협은 “현 개정안을 통해 동일한 상병에 대한 기준도 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 가능성이 있다”고 지적했다.
더불어 향후 행정소송 등 권리구제 과정에서도 문제가 생길 수 있다는 입장도 피력했다. 기존에는 복지부 고시에 기반한 심사이므로 행정소송에서도 합법/불법을 다투는 근거가 명확한데, 분석심사를 위해 요양급여 적용기준을 심평원장이 별도로 정하게 하면 처분 기속성이 애매해진다는 것이다.
의협은 “심평원에 재량권을 과도하게 부여해 처분 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들 우려가 있으며 이는 궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다”고 비판했다.
이어 “심평원장이 분석심사와 관련한 요양급여의 적용기준을 별도로 공고하기보다 복지부의 명확한 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준 범위를 초과해도 요양급여가 폭넓게 인정될 수 있도록 보장하는 것이 필요하다”며 “이를 통해 환자에 대한 의사의 적절한 진료권 보장과 함께 환자 본인 건강권이 확보될 수 있게 해야 한다”고 강조했다.
의협은 이전에도 심평원의 분석심사 추진에 대해 강한 반대입장을 밝혔다. 최근까지도 전문위원회 참여를 거부하다가 올해 한시적으로 참여했지만, 심평원과의 견해차를 좁히지 못한 실정이다.
실제로 지난 6월 있었던 분석심사 사업설명회에서 의협 박준일 보험이사는 "분석심사를 통해 심사 편차를 낮추고, 예측가능성을 높인다고 하는데 예측 가능성 정의가 정확하지 않다. 결국 분석심사를 통해 현지조사 대상 기관을 선정하는 것 아니냐는 두려움이 개원가에 팽배하다"며 비판적 시각을 드러낸 바 있다.
한해진 기자 (
