의사
[특별기고]신포괄수가제 시범 사업은 2009년 공공의료원을 대상으로 시행돼 2018년 가을 이후 민간병원에까지 확대됐으며, 2020년는 약 99개 병원에 36000 병상이 시행될 계획이다. 민간병원의 비중은 2017년 이후 50%를 넘었으며 향후 더 많은 민간병원이 참여할 예정이다.
이같은 의료 지불체계 시범 사업에 관해 민간병원의 입장에서 신포괄수가제와 관련한 문제점을 제시하고자 한다.
한국의 경우 원가에 대한 분석이 없이 의료보험화가 진행된 이후 적정진료에 대한 지속적인 문제 제기에도 급여의 확대가 지속되고 있다. 이러한 상황에서 의료비용의 증가를 억제하려는 것이 주된 국가 사회적 모습이었다고 생각된다.
이번 시범사업에선 7개 질환에 대한 포괄사업 평가가 진행됐고 이후 사업을 확대해 나가는 과정에서 공공의료기관의 환자 패턴에 기반한 질병분류쳬계 및 정책가산이 도입됐다.
하지만 초기 질병과 관련한 중증도 및 환자의 동반 질환 등 다양한 분석이 부족했다.
앞으로 중증도 및 재원일수 지표와 관련하여 현실과의 괴리를 좁히고자 민간 대형병원의 자료가 새롭게 추가되고 분석될 예정이지만, 분석 이후 실제 현실에 적용되기까지는 시간이 지연될 것으로 보인다.
행위별 수가제에 비교해 신포괄수가제를 적용하는 경우를 살펴보면, 명목상 각 병원별 수입이 증가하나 가산수가가 적용되지 않는 경우 손실이 발생했다.
또한 신포괄수가제하에서 손실이 발생하는 환자군의 특징으로는 중증도가 높은 환자군(욕착의 존재, 협진건수가 많은 경우, 중환자실 입실 환자, 수술적 조치가 필요한 경우, 고가 약제 또는 검사가 필요한 경우)으로 뇌경색, 심부전, 폐렴 환자에서 행위수가제에 비하여 손실이 높았으며, 또한 평균 입원일수가 증가할수록, 증증도가 높은수록 손실이 증가하는 경향이 관찰됐다.
순환기 영역에서도 비교적 장기 재원이 필요하며 중증도가 높고 동반질환이 많은 심부전 환자에서 손실이 발생하는 소견이 관찰된다.
또한 협심증 등에 대해 경피적 관상동맥 중재술이 대표적으로 시행되는 입원 환자로 재원일수가 짧고 행위가 많은 질환군임에도 입원 건당 행위별 수가제에 비하여 손실은 미미하나 정책가산(인센티브)이 감소하게된다면 손실의 폭이 증가한다.
병원의 입장에서 보면 지금은 정책가산에 의하여 이익이 발생하기 때문에 신포괄 시범사업에 참여하는 모습이다. 그러나 앞으로 정책가산이 줄어들게 되면 향후 손실이 예상된다.
한편, 내부적으로 손실이 발생할 수 있는 포괄항목의 고가 검사 및 비급여를 줄이거나 비포괄비급여 항목 검사를 장려하려는 경향도 관찰된다.
특히 재원일수를 줄이는 것에 대한 무형적 압력이 증대할 수 있는데 이는 소위 'bloody discharge'로 이어질 수 있으며, 장기적으로 환자의 예후에 영향을 줄 수 있을 가능성이 있다. 이 외에도 중증도가 높고 재원일수가 길어질 환자에 대하여 입원을 기피하게 되는 부작용도 우려된다.
이 밖에 진료의 왜곡 가능성과 신의료기술 도입 어려움이 지속적으로 이어지면서 발전하고 있는 새로운 의료적 기술에 대한 제한이 계속되고 있다.
따라서 장기적으로 신포괄수가제기 유지되려면 다음과 같은 조치가 필요할 것이다.
첫째, 환자별 특성을 고려한 적절한 질병분류쳬계를 개편 및 세분화가 요구된다.
둘째, 중증도 및 동반질환이 많은 환자 치료를 포함하여 이에 대하여 적정수가를 보장하는 분석이 선행돼야 한다.
셋째, 원가 기반 수가를 파악 의사 업무와 관련해 의사비용을 도입하는 진료비 분리가 필요하다.
결론을 정리하면 다음과 같다. 현재의 신포괄수가제는 일시적 정책가산을 통해 행위별 수가제에 비하여 이익이 될 순 있으나, 원가를 기반으로 한 적정의료비용 자료에 의존하는 것이 아니라면 의료비 통제를 목적으로 제시된 또 다른 통제정책으로 이어지게 될 것이 우려된다.
아울러 환자의 의료의 질 저하와 의료발전 저해로 이어질 가능성 또한 높다고 판단된다.
데일리메디 기자 (
