"낡은 심사기준 개선하고 의료쇼핑 제한 추진"
강중구 건강보험심사평가원장
2024.02.07 06:25 댓글쓰기

“제정이 오래됐거나 불명확한 심사기준은 의학적 타당성을 기반으로 개선하고 과다의료 이용인 의료쇼핑은 분석 후 구체적 대책을 마련하는 등 효율적 재정 관리 역할을 잘 수행할 것입니다.”


"효율적 건강보험 재정 관리 역할 수행 최선"


강중구 건강보험심사평가원장은 6일 전문기자단 간담회에서 2024년 업무 방향성에 관해 정부의 의료 정책 개선에 동행해 “국민 의료 향상에 힘을 보태겠다”고 입장을 피력했다.


정부 의료 정책의 행보에 건강보험심사평가원은 빼놓을 수 없는 주요 파트너인 만큼 이를 주축으로 올해 방향성을 설정하겠다는 의지를 표명한 것이다. 


강중구 원장은 “2023년 말에는 24개 전문학회와 의협 미 및 병협에 심사기준 개선의견을 요청해 다양한 의견이 접수했다”며 “분야별 안건 분류 및 우선순위 설정을 거쳐 신속히 검토할 계획”이라고 밝혔다. 


이를 토대로 현재 346개의 의견이 접수됐고 분야별 안건 분류 및 우선순위 설정을 거쳐 올해 단계별로 가능한 개선 사항을 신속히 검토할 예정이라고 공개했다. 


해당 의견에서는 수많은 의견이 게재됐고, 수가부터 각 학회 및 관련 단체들의 어려움이 가감 없이 전해졌다. 현장의 목소리를 고려해 낡은 심사기준을 개선하겠다는 의지다. 


강 원장은 임상 현실과 환자 특성을 고려한 실질적 적정진료 환경 조성을 위해 의료 현장의 목소리에 귀 기울였고 의학적 타당성에 기반한 심사기준 개선체계를 강화하겠다는 입장을 수차례 표명한 바 있다.  

 

심사기준 개선 후에도 효과성 모니터링을 통해 재정비가 필요한 항목을 발굴하는 등 지속적인 관리와 선순환이 이뤄질 수 있도록 하겠다는 구상도 덧붙였다.


병원계 염원, 과다한 심평원 평가체계 손질 예고


외과 전문의로 병원장까지 지낸 강 원장은 병원 평가체계에 대해 내실있는 평가체계 개편으로 의료서비스의 질적 향상과 의료 현장의 평가환경을 합리적으로 개선한다는 뜻도 밝혔다. 


요양급여 적정성 평가 수행체계 개편의 주요방향은 평가항목·지표의 양적 확대보다는 구체적인 평가목표 설정과 치료성과를 측정이라는 방향성을 재차 공표한 것이다. 


강 원장은 “그간 평가항목 지속 확대와 임계치에 달한 평가의 지속으로 의료기관의 자료제출 부담이 증가했다”며 “의료 질 성과 측정을 위한 구체적인 평가목표를 설정해 목표에 도달한 평가는 종료하거나 지표를 개선함으로써 의료기관의 부담은 줄이고 의료질은 향상하는 ‘목표 중심의 평가체계’를 운영하겠다”고 강조했다.

이는 쉽게 말해 병원의 본연 기능인 환자 관리에 중점을 두도록 개편하겠다는 의지다.


그간 병원계는 지나친 평가 설정으로 본연의 기능은 환자 치료 및 관리에 집중치 못하고 평가에 매진하는 현재의 분위기에 개선이 필요하다는 의견을 수차례 피력한 바 있다. 


의료쇼핑 모니터링 체계 마련 


강중구 원장은 최근 발표한 정부가 공개한 2차 건보 종합계획에서 예고된 과다 의료이용, 즉 의료쇼핑에 관한 모니터링 계획도 공개했다. 


심평원은 그간 의료기관 이용 외래와 관련해 1년 365일 중 하루 1번 이상 외래를 이용하는 과다 이용을 우선 사례로 지목해 구체적인 이용 체계 및 현황 분석에 돌입했다. 


우선 제시 기준으로 분석 시 2000명이 넘으며, 이는 휴일을 제외하면 하루에 수차례 의료기관을 정례적으로 이용한다는 해석이다. 


다만 신장 투석과 같이 일상적으로 의료기관을 이용할 수밖에 없는 환자들은 제외된 수치로 국민 생활과 밀접한 수치인 만큼 최대한 상식적인 방향성을 설정한다는 계획이다. 


강 원장은 “과다 의료이용에 대한 기준이 명확히 설정돼야 어떤 모니터링 시스템이 적합한지 구상할 수 있다”며 “기준이 명확해야 이를 방지할 수 있어 고민이 많다”고 말했다. 



최근 심평원의 가장 큰 변화를 꼽는다면 바로 건강보험혁신센터와 약제성과평가실 신설이다. 해당 부서의 신설 자체가 강중구 원장 의지의 강력한 피력이다. 


건강보험혁신센터는 국정과제인 필수의료 공백 방지와 불합리한 수가체계 개선 등을 검토하고 수행할 전담조직이다. 


행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고 다양한 지불제도를 개발해 지속가능한 보상체계를 본격적하다는 구상이다. 


또 건강보험 재정에 큰 부담으로 작용하는 고가 의약품 관리 체계 개선을 위해 약제성과평가실을 신설했다. 


약제성과평가실은 고가의약품 대상 정의 및 성과관리체계 방안을 마련해 국민 건강과 건강보험 지출관리에 실효성 있는 제도로 정착할 예정이다. 


강 원장은 “우리 심평원의 새로운 미션은 안전하고 수준 높은 의료환경을 만들어 국민들의 건강한 삶에 기여하는 것”이라며 “앞서 이뤄진 조직 개편 핵심은 미션 달성을 위한 조직구성이라고 말하고 싶다”고 강조했다.



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