“수가 조정 주기를 2년으로 단축하고 과보상 검사 조정 등 보상 구조 개편을 통해 필수, 지역의료를 살리는 데 집중하겠습니다.”

정부가 지역, 필수, 공공의료 지원을 의료정책 핵심 국정과제로 삼고 있는 가운데 홍승권 건강보험심사평가원 원장이 “공공정책수가 확대를 통해 행위별수가제의 한계를 바로잡겠다”는 의지를 밝혔다.

홍승권 심평원장은 21일 취임 100일을 맞아 열린 전문기자단 간담회에서 수가체계 혁신과 공공정책수가 확대를 두 축으로 하는 지역 및 필수의료 강화 방안을 제시했다.

“5~7년 수가 조정 주기, 2년 상시 조정 체계 전환”

홍 원장은 지역과 필수의료 강화를 위해 의료기관 헌신에만 의존할 것이 아니라, 국민을 위해 수행하는 역할이 제도적으로 뒷받침돼야 한다고 강조했다.

이에 따라 심평원은 기존 5년에서 7년 주기로 이뤄지던 수가 조정 주기를 비용 대비 수익 근거에 따라 2년 주기 상시 조정 체계로 개선할 방침이다.

아울러 검체 검사나 CT, MRI 등 과보상 검사의 적정 수준을 조정하고 저보상 필수의료 분야의 보상을 확대해 균형적인 수가 보상 구조를 만들 계획이다.

공공정책수가의 지속적인 확대 의지도 분명히 했다. 현재 건강보험의 행위별 수가 보상 체계만으로는 지역 및 필수의료 분야 공익적 기능이 충분히 보상되지 않는다는 판단에서다.

심평원은 지난 2023년 12월 신설된 분만 분야를 시작으로 태아 및 소아 수술, 소아 진료, 고위험 임산부, 응급 등 필수 의료 분야별로 공공정책수가를 운영 중이며 지속적으로 확대한다는 방침이있다. 

“필수 보상 분야를 위한 신규 수가, 지속적으로 늘려갈 예정”

홍 원장은 “기존 수가의 경우 구조와 과정지표 중심으로 제대로 작동하는지 면밀히 평가해서 확인하겠다”며 “향후 필수 보상 분야를 위한 신규 수가를 지속적으로 늘려갈 예정”이라고 밝혔다. 

심평원은 삭감 중심이라는 일선 의료현장의 부정적 인식을 불식시키기 위해 심사 및 평가 과정의 대대적인 패러다임 전환도 준비 중이다.

단순한 심사 통제 기관을 넘어 보건의료 생태계의 선순환을 이끄는 ‘게이트 키퍼(Gatekeeper)’ 역할을 자처했다. 

홍 원장은 “의료 현장 고충을 경청하고 사회와 소통하는 문지기가 되겠다는 뜻이지, 무작정 문을 닫아버리는 ‘게이트 셔터’가 되지 않겠다”고 역설했다.

내년 도입을 목표로 실시간 의료이용 관리 시스템을 구축해 기존 사후적 삭감 중심에서 실시간 환자 단위 심사로 진료비 심사 방식을 개편한다.

또 환자 건강 성과와 의료 질 중심의 가치 기반 보상 체계를 안착시켜 지역 및 필수 의료 인프라가 선순환할 수 있도록 제도를 다듬어 갈 예정이다.

AX 혁신실 신설, 데이터 거버넌스 확립 적극 추진

이와 함께 원장 직속으로 AX혁신실을 신설해 디지털 클라우드 기반의 인공지능 전환을 꾀하며 보건의료 데이터 거버넌스를 확립해 나갈 방침이다.

단순한 기술 도입을 넘어 1차 심사부터 모니터링, 현지조사, 분석심사, 권리구제에 이르는 심사 전 과정에 인공지능을 적용해 정확성과 효율성을 끌어올린다는 구상이다.

나아가 심평원이 자체 개발한 보건의료 통합 인공지능 모델을 일선 요양기관에 제공해 사전에 적정 진료를 안내하고 올바른 청구를 유도해 의료 가치를 중심으로 한 평가 체계를 구축할 계획이다.

가치 기반 평가 체계로의 전환을 위해 환자 중심 평가도 대폭 확대한다. 현재 시행 중인 환자경험평가(PREMs) 대상을 지속해서 넓히고, 환자자기평가(PROMs)를 신규 도입할 예정이다.

우울증 외래 평가에 우울증상호전율 지표 도입을 검토하는 등 환자의 치료 성과를 확인하는 결과 지표를 늘려간다. 실질적 지표확대로 의료현장과 평가의 괴리를 최소화하겠다는 의지다.

또 종합병원 이상 핵심 지표 기반 통합 평가를 실시하고, 2027년 1월부터는 대안적 지불제도를 공공정책급여로 전환해 기관 단위로 연계된 성과 평가 체계를 마련해 적정한 보상이 이뤄지도록 뒷받침한다.

홍 원장은 최근 전북대병원 NICU 폐쇄 우려 사태를 두고 “평가와 현장의 괴리와 정합성이 맞지 않는 부분은 어느 정도 인정한다”며 “새로운 지표 개발로 정책 관련 보상이 되지 않는 부분을 더욱 살펴볼 예정”이라고 강조했다.

치료 접근성-건강보험 건전성 균형 확보

제약업계 이목이 집중된 약가 제도 개편과 관련해서는 환자 치료 접근성 제고와 건강보험 재정 건전성 확보의 균형을 잡겠다는 구상도 밝혔다. 

홍 원장은 이 두 가지 가치를 두고 “어느 한쪽으로 치우치지 않도록 자유의 여신상이 든 균형추처럼 정부가 중심을 잡는 역할을 해야 한다”고 빗대어 설명했다. 

이어 “질병관리청, 국민건강보험공단, 심평원이 각각의 역할을 다해 톱니바퀴처럼 맞물려 돌아갈 때 희귀 질환자를 위한 신속 등재 시범사업이 비로소 빛을 발할 수 있다”고 덧붙였다.

희귀 및 중증질환 환자를 위해 신속등재 시범사업을 추진해 혁신 신약이 적시에 공급될 수 있도록 돕고, 오는 8월부터 새로운 약가 산정 체계를 시행해 기등재 의약품 상한 금액 재평가도 속도감 있게 추진한다.

특히 초고가 신약 등재 증가에 발맞춰 실제임상근거(RWE) 기반 사후 평가 역량을 전면 배치해 대폭 강화했다.

위험분담제를 고도화하고 약제 성과를 체계적으로 점검해 기대 효과에 미치지 못할 경우 제약사 환급을 유도하는 등 재정을 꼼꼼히 관리해 나갈 계획이다.

끝으로 홍 원장은 심평원이 정책 기관으로 거듭나기 위해 의료계와의 소통과 신뢰가 필수적이라고 역설했다. 조직 내 스피릿(SPIRIT, 전문성·통합·책임성·혁신·투명성) 가치를 내재화해 현장 중심의 소통하는 기관으로 탈바꿈하겠다는 의지를 피력했다.

홍승권 원장은 “심사 기준 개정이나 신규 제도 도입 시 기획 단계부터 의료계 전문가 및 현장과 정보를 공유해 합리적인 조율을 거칠 예정”이라며 “임기를 마칠 때 의료기관이 예측 가능하고 설명 가능한 환경 속에서 임상 활동과 의료 질(質) 향상에 전념토록 든든한 파트너가 되겠다”고 강조했다.