[데일리메디 박대진 기자
] 건강보험 심사체계 전면개편을 추진 중인 정부가 의료현장의 의사들이 직접 심사 전반에 참여하는 제도를 모색하고 있다
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일명 ‘동료의사 심사평가제’로, 건강보험심사평가원 소속 심사위원이 아닌 일선 의사들이 직접 동료의 진료 적정성을 평가토록 하는 개념이다.
의료계에 따르면 건강보험 심사평가체계개편 추진위원회는 이 같은 내용을 담은 심사체계 개편안을 마련하고 논의를 진행 중이다.
그동안 건강보험 심사가 일선 의료현장의 상황을 제대로 반영하지 못하고 있다는 지적에 따라 의사들이 직접 심사업무에 참여토록 한다는 취지다.
임상진료지침을 기반으로 의료현장 전문가들이 직접 심사를 진행토록 함으로서 심평원 직원 중심의 결정방식을 개선하겠다는 의지도 반영됐다.
다만 심사의 공정성과 일관성 확보를 위해 △동료심사평가위원회 △동료심사평가 총괄위원회 △동료심사평가 최고위원회 등 3단계의 의사결정기구를 운영한다는 방침이다.
동료심사평가위원회(PRC, Peer Review Committee)는 의무기록 기반 심사와 지역단위 중재를 위한 심사기구다. 권역이나 주제별 임상의사, 전문학회, 심평원 심사위원 등으로 구성된다.
동료심사평가 총괄위원회(SRC, Super Review Committee)는 PRC 심사결정에 대한 정확성 및 일관성 관리, 이견사안 등을 조정한다.
최상위 의사결정은 동료심사평가 최고위원회(Top Review Committee)가 담당한다. SRC에서 합의되지 않은 이견을 다루고, 심사평가체계 개편과 로드맵 설정 등 제반사항을 심의한다.
동료심사제도 운영방식으로는 크게 3개 방안이 논의되고 있다.
먼저 국내 전문의 자격 의사면허 소지자 전체 대상의 인력풀제를 가동, 무작위 추첨을 통해 심사에 참여토록 하는 방식이다.
두 번째는 동료심사에 참여를 희망하는 의사들로부터 신청을 받아 이들 중 무작위 추첨을 통해 위원회 활동을 맡기는 형태다.
마지막으로 대한의사협회와 대한병원협회 등 의료계 유관단체의 추천으로 고정 심사인력을 확보하는 방안이다. 이 경우 위원회 참여율 및 일관성 관리가 원활할 것이란 분석이다.
진료비 청구 패턴에 특이점이 발생하지 않은 의료기관은 주기적으로 추이를 관찰하거나 의무기록을 무작위로 추출하는 방식의 심사가 이뤄진다.
다만 변이가 발생한 기관에 대해서는 의무기록을 중심으로 동료심사평가위원회(PRC)의 심사가 이뤄지도록 한다는 계획이다.
심사평가체계개편 추진위원회 한 참석자는 “현재 동료의사 심사평가제 도입 필요성에 대한 공감대는 형성된 상태로, PRC 구성 및 일관성 유지에 대한 논의가 진행 중”이라고 말했다.
위원회는 조만간 동료의사 심사평가제의 세부 실행방안을 마련하고 건강보험정책심의위원회에 보고할 예정이다.
또한 동료의사 심사평가제 도입과 함께 의학적 타당성과 진료경향 분석 기반의 거시적 심사체계로의 전환도 모색한다. 전면개편 시점은 오는 2022년으로 예정돼 있다.
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박대진 기자 (
