노년층 남자에서 많이 발생하는 만성경막하출혈(Chronic subdural hematoma, cSDH)은 특별히 다친 적이 없어도 생길 수 있다.

뇌(腦) 부피가 감소하면서 두개골과의 사이에 빈 공간이 많아져 경미한 충격에도 소위 뇌출혈이 일어날 수 있다. 증상이 거의 없거나 인지하기가 어려워 진단이 늦어지는 경향이 있어 자칫 가벼운 질환으로 간과되는 사례도 적잖다.

하지만 출혈량이 점차 많아지면 보행장애 및 마비, 의식저하 등이 나타날 수 있다. 이런 경우 적절한 치료를 받지 않거나, 혹은 받는다고 해도 오랜기간 침상에 누워있거나 사망에 이를 수 있다.

고령인구 증가와 함께 cSDH 발생률도 급격히 상승하고 있다. 최근 공개된 자료에 의하면 10만명당 17.3건이 보고되고 있으며 85세가 넘어가면 급격히 증가하는 것으로 알려졌다.

우리나라는 2024년 초고령사회(65세이상 비율 20%이상)에 진입한 만큼 단순한 진단과 치료로 좋은 경과를 거친다고 생각해오던 만성경막하출혈 같은 노인성 질환에 관심을 기울여야 한다.

특히 잘 규명되지 않은 높은 후유증과 사망률로 인해 앞으로 사회적인 문제가 될 수도 있으므로 이 질환 개념이 최근에 어떻게 바뀌었는지를 주의깊게 살펴야 한다.

질병 개념 변화 : 단순 외상성 혈종에서 '활성질환'으로 변화

만성경막하혈종은 오랫동안 두부 외상 후 경막하 공간(subdural space)에 혈액이 고이는 단순한 기계적(물리적으로 다쳐서 생기는) 질환으로 여겨져 왔다(그림 1). 그러나 최근 초미세구조 및 조직병리학적 연구는 이러한 전통적 개념에 근본적인 의문을 제기하고 있다. 

가장 주목할 점은 생리적 조건에서는 실제 '경막하 공간'이 존재하지 않는다는 것이다. 혈종은 경막 가장 안쪽 층인 경막경계세포층(Dural Border Cell layer, DBC)이라는 세포 간 결합이 약하고 구조적으로 취약한 부위에서 발생한다.

이 때문에 최근에는 '경막하혈종'이라는 명칭 대신 '경막경계혈종(dural border hematoma, DBH)' 또는 '경막내 병변(intradural lesion)'이라는 용어가 병태생리를 정확히 반영한다는 주장이 제기되고 있다.

더 중요한 개념적 전환은 CSDH가 단순히 고여 있는 혈액 덩어리가 아니라 만성염증(chronic inflammation), 병적 혈관신생(pathological angiogenesis), 지혈 이상(hemostatic dysregulation)과 맞물려 스스로 유지되는 역동적 자기지속적 질환(self-perpetuating disease)이라는 것이다 (그림 2).

이 같은 개념에 따르면 수술 후 재발은 단순한 수술적 실패가 아니라 근본적인 생물학적 과정이 지속되고 있음을 의미하는 '생물학적 실패(biological failure)'로 해석해야 한다. 이러한 패러다임 전환은 중경막동맥 색전술(middle meningeal artery embolization, MMAE)과 같은 새로운 치료법의 이론적 근거를 제공한다. 

2. 위험 인자

만성경막하출혈은 많은 인자 영향을 받을 수 있으므로 치료 효과를 정확히 구분하기도 어려울 수 있다. 따라서 가급적 구체적으로 구분, 인자 유무가 예후나 치료결과에 어떤 영향을 미쳤는지를 잘 확인할 수 있도록 해야 한다.

환자 관련 인자로는 고령, 남성, 뇌위축, 항응고제·항혈소판제 복용, 간·신장 기능장애, 혈소판감소증, 영양상태 불량 및 노쇠, 낮은 HDL, 대사이상, 뇌척수액 누출 및 저압증(CSF leak, spontaneous intracranial hypotension) 등이 있다.

또한 혈종 관련 인자로는 양측성 혈종, 큰 혈종 용적(150mL 초과), 혼합·불균질 음영, 중심선 편위(midline shift) 5mm 이상 등이 꼽힌다.

3. 전통적 치료

치료는 환자 증상, 신경학적 상태, 혈종 두께(10mm 초과) 및 중심선 편위(5mm 초과) 등을 종합적으로 고려해서 결정하는데 크게 보존적 치료(conservative management)와 수술적 치료(surgical evacuation)로 나뉜다.

보존적 치료는 경미한 증상 환자, 특히 고위험 수술 후보군에 우선 고려된다. 스타틴(아토르바스타틴), 트라넥삼산이 최근 근거를 축적하고 있는 반면, 스테로이드(덱사메타손)는 DEX-CSDH 연구에서 재수술률은 낮췄으나 6개월 기능적 예후를 악화시키고 부작용(고혈당, 감염, 스테로이드 정신병)을 증가시켜 현재는 사용이 제한적이다.

수술은 여전히 표준 치료이며 천공배액술 (burr-hole craniostomy) + 폐쇄형 배액관이 가장 널리 쓰이고 있는 방법이다. Santarius 등의 무작위 대조 연구에서 배액관 사용 시 재발률이 24%에서 9.3%로 유의하게 감소함을 입증, 표준 술기로 자리잡았다.

이 같은 표준 수술에도 불구하고 재발률은 10~30%에 이른다. 이는 수술이 혈종액과 염증성 물질을 제거할 뿐 근본적인 신생막의 생물학적 활동성은 해결하지 못하기 때문이다. 이것이 바로 MMAE와 같은 기전 표적치료가 대두된 배경이다.

4. 중경막동맥 색전술(MMAE) 최신 의미와 효과

중경막동맥 색전술(Middle Meningeal Artery Embolization, MMAE)은 cSDH 신생막에 혈류를 공급하는 중경막동맥 분지를 선택적으로 막아 비정상적인 혈관 신생 과정을 차단하는 최소침습적 혈관내 시술이다.

대퇴 또는 요골동맥을 통해 접근하며 시술시간은 30~60분, 기술적 성공률은 95% 이상으로 보고된다.

작용 기전은 혈류 차단으로 미성숙 혈관 퇴행을 유도, 미세출혈을 감소시킨다. 색전술을 통해 유도된 허혈로 인해 신생막 조직이 위축되고 염증 매개물질 생성이 감소한다. 아울러 혈관 투과성이 저하돼 삼투성 체액 유입이 감소하고 자연 흡수가 촉진된다.

4개 RCT 통합분석(n=1,808)에서는 보조적 MMAE가 재발 및 진행을 유의하게 감소시켰다(5.3% vs 9.1%, RR 0.58). 다만 MAGIC-MT, EMPROTECT처럼 유의성을 보이지 못한 연구도 있어 결과는 아직 이질적 (heterogeneous)이다.

이는 대상군 선정 기준, 색전물질 종류(액체형 Onyx 대 입자형), 표준치료 병행 여부, 평가지표 정의가 연구마다 달랐기 때문으로 해석된다.

종합하면 MMAE는 유망한 치료 전략으로 모든 환자에게 적용할 수도 있지만 현재로서는 재발 고위험군(항응고제 복용, 양측성 병변, 신생막 혈관 과다, 재발 병력)이나 상태가 좋지 않아 수술을 하기 어려운 환자에 대해 선택적으로 고려하는 것이 바람직하다.

5. 재발 심각성과 비용대비 효과성

재발성 cSDH는 단순한 통계적 숫자가 아니라 실질적인 임상적 부담을 의미한다. 반복 수술로 인한 이환율 및 사망률 증가할 수 있는데 수술 관련 이환율은 3.0~56.8%, 사망률은 2.7~30%로 보고 범위가 매우 넓다. 특히 고령·노쇠 환자에서 재수술 부담이 크다.

입원기간 연장 및 의료자원 소모도 증가할 수 있는데 반복적인 영상검사 및 재입원, 재활이 필요해지며 이는 의료비 상승으로 직결된다.

또한 CSDH 자체가 정상 노화보다 더 빠른 대뇌 위축을 가속화시킬 수 있다는 보고가 있어, 재발이 반복될수록 구조적 취약성과 재발 위험이 서로를 강화하는 악순환이 나타나게 된다.

비용효과성 관점에서 보면 MMAE는 표준 천공배액술 단독에 비해 혈관조영실, 색전물질, 숙련된 시술자, 방사선기기 및 조영제 등 추가 자원이 필요해서 직접 시술 비용은 더 높다.

그러나 재발로 인한 재수술 및 재입원, 장기 재활 비용까지 고려한 총 의료비용 관점에서 고려해볼 시사점이 있다.

일부 성향점수매칭 연구에서는 보조적 MMAE가 재발률을 30.8%에서 7.7%까지 낮춰 재수술 비용 절감으로 초기 시술비용 차이를 상쇄할 가능성을 시사한다. 그런 측면에서 현재는 재발 위험도에 따른 환자 선별이 임상적 효과와 비용효과성을 동시에 확보하는 전략으로 간주된다.

6. 향후 연구 방향과 Unmet Need

VEGF, IL-6/IL-8, D-dimer, PAI-1, MMP-2/9 등 혈종액 및 혈청 바이오마커를 활용해서 환자를 염증 우세형, 혈관신생 우세형, 섬유소용해 우세형으로 분류하고, 이에 맞춘 정밀의료 (precision medicine) 전략을 수립하려는 연구가 진행 중이지만 아직 전향적인 검증이 부족하다.

입원 시 CT 영상을 기계학습으로 분석해서 재발을 80~85% 정확도로 예측하는 연구가 보고됐으며, 임상·영상·분자 데이터를 통합한 AI 기반 의사결정 지원 시스템(AI-assisted decision support)이 미래에는 수술·MMAE·보존치료 중 최적 전략을 개인 맞춤형으로 제시될 전망이다.

아울러 항VEGF 제제(베바시주맙)과 같은 치료 표적도 새로운 기전으로 주목받고 있다. MMAE 시술 방식(원위부 대 근위부 폐색, 색전물질 종류)에 대한 표준화도 필요한 상태이며 외상성 CSDH와 자발성 CSDH가 동일한 생물학적 기전을 공유하는지에 대한 근본적 질문이 아직 완전히 해결되지는 않았다.

결론적으로 CSDH는 더 이상 단순 배액으로 해결되는 질환이 아니라 염증 및 혈관신생, 섬유소용해라는 세 축이 상호 작용하는 만성 활성 질환으로 재정의되고 있다.

표준 수술은 여전히 근간이 되지만 MMAE와 약물치료를 포함한 기전 표적 다학제적 접근(mechanism-oriented approach)이 재발률과 비용을 낮출 수 있는 방향으로 자리잡고 있으며 향후 바이오마커 및 인공지능(AI) 기반 정밀의료 연구가 이 분야 핵심 과제가 될 수도 있을 것으로 전망된다.

[그림 작성 및 문헌 고찰 등에 AI 이용했음]