의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 위해 7월 1일부터 연(年) 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 90%로 상향 조정된다.

보건복지부(장관 조규홍)는 지난 4월 공포된 국민건강보험법 시행령 개정에 따라 이 같은 내용의 ‘본인부담차등화’를 시행한다고 30일 밝혔다.

정부는 지난 2월 ‘2024~2028 제2차 국민건강보험 종합계획’을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수 의료 분야에 대한 보상을 강화했다.

아울러 의학적 필요도가 낮은 불필요한 남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시했다.

후속 조치로 국내 연간 외래 이용 횟수가 높은 점 등을 고려, 의료 과다 이용시 본인 부담을 높이는 본인 부담 차등화를 도입하게 됐다.

실제 2021년 기준 우리나라 국민 1인당 연간 외래 이용수는 15.7회로 경제협력개발기구(OECD) 5.9회보다 높다.

본인부담 차등화 주요 내용은 약 처방일수, 입원 일수 등을 제외, 연 365회를 초과한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 20%에서 90%로 상향했다.

외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일 기준으로 산정하되 올해만 제도 시행일인 7월1일부터 계산한다.

다만 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해선 본인 부담 차등화를 예외 인정하고 현행 수준의 본인부담률을 적용한다.

아동, 임산부, 중증질환자, 희귀·중증난치질환 등 산정 특례자로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정 특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인 부담 차등화 적용이 제외된다.

이에 해당하지 않는 산정 특례자 또는 중증장애인의 경우 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다. 

다만 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받는 경우는 365회에 포함된다.

앞으로 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도 연말까지 본인부담률 90%를 적용받는다. 

본인부담금은 외래진료시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격 조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다. 

이중규 복지부 건강보험정책국장은 “본인 부담 차등화는 불필요한 의료 남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라고 설명했다.

그는 “앞으로 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다 의료 이용자분들이 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고 합리적 의료 이용을 할 수 있도록 노력할 예정”이라고 덧붙였다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기